２週間前にこっちに転院してきて、朝のムンテラと朝のカルテ回診、外来、カテーテルをしていましたが、やはり、脚がいたく、歩行はできませんでした。脚を曲げることも痛かったので、脚をのばした状態で、車椅子にのって仕事をしていました。
で、術後４週間たって痛みもジョジョによくなり、やっと脚が曲げれるようになり、電動車椅子にのれたので、本日カルテ回診のあとに、病棟、ICU回診をしてみました。できました。
やはり、本人みないとわからない状態があるので、よかったです。
これで、手術前の業務を全部できるようになったので、よかった。
あとは、松葉杖で歩行ができるようになることと、車にのることですね。あと一ヶ月は車も歩行も無理せずに、病院の当直室で生活をしていこうと思っています。
感謝。
RCA のCTOで２cmのCTOで８fr ALで、N3でCTOに簡単にはいり、感触的には、intimaであり、奥で、３Dワイヤリンをしたが、ずれて、MCの交換で造影剤がpoolしたので、IVUSで確認したところ、なんと最初からsubであった。そこからIVUSガイドで、TDreruitingを試みるも、G4できず、falseからのTDADRをこころみるが、石灰化でみえず、＃２の奥で、みえるところで、アンジオfusionでplaqueにSTで穿刺をした。しかし、大きなalseからのtrueへの穿刺は難しく、一度皮一枚でワイヤーがtrueにひっかかたので、ブラックで交換を試みるが,
すぐにfalseにでてします。しかし、MCがtrueのちかくにおけたので、そこから、TIPをintimaにむけて刺したら、させた。すなわち、TDADRだけではワイヤーを誘導できず、一度plaqueに近いところにMCをもっていて、そこから、IVUSの反対側にSTでさして、マイクロいれて、balckで通過させて、治療終了。
まなび
falseの大きなところでは、ワイヤー単独でさすのは、むずかしいことがあり、そのようなときは、脇差でもいいので、さして、MCをTLにちかづけてから、刺し直すとさせることがわかった。
石灰化は、やはり見えずむりであった。
アンジオfusionがうなくいかないと、ワイヤーの誘導がむずかしい。しかし、ワイヤーの誘導がされれば、間違いなくさせることがわかった。
LCXのCTOでDXからのレトロをいれて、それを目安にワイヤーをアンテから通過させようとおもったら、ガイドのバックアップがわるく、reverse CARTができず、アンテから乖離をつくって、＃１４の奥でTDADRで通過させて、そこまで、false stentingをして、その後＃１４の枝をsalvageのためにside branch starで抜いて、仕上げた。
LAD CTOでCTEC 予備症例。
造影ではLADが流れてみえなくもない。
２０mmのCTO
DXから、ワイヤーがXTA,Gradiusが入らず、GAIA2で血管ないにそのまますすめると、falseの動きであり、wireをN3に変えてバルーンで広げてIVUSをいれる。
そこで、入り口から、wireがsubに入っている。まず、LAOでのIVUSでは、 TLは、奥にあり、RAOでは、３時からIVUSみると、下にあり、RAOでGAIA4でワイヤを下に誘導してplaque内にMCいれて、シオンブラックで通過した。
angio fusion TD reroutingで成功した症例。
入院前に、メールで相談があったひとが、新札幌に日曜日がいいということで、今日は、新札幌の外来をやることにしました。
朝特室から移動して、ムンテラ室で、七時にカルテ回診をすませて、車でこちらに移動です。
胸痛があり、こまっているこということの相談でした。
LCX CTOのfailケースでした。症状があるにも関わらず、ニトロもでていませんでした。患者さんの症状は、労作時に苦しくなり、十五分くらいで安静にするとよくなるということでした。
当院での治療を希望されて、治療を予定します。
ガイドライン上は、AHAではダウングレードされ、LCXのCTOであれば、治療するメリットがないということで、治療はこれ以上しないと言われていたみたいです。症状がなければ、転ばぬ先の杖の意味は、LADしかないとおもっているので、それでいいのですが、症状があるので、なんとかしないとだめですね。
まだ、入院中の身ながら、患者さんのために働けてよかったなーと思います。
あとは、完璧に治すだけです。
左の大腿部にできた低悪性度粘液脂肪肉腫という軟部腫瘍で、軟部腫瘍のなかでは多いですが、稀な病気です。
去年の6月のペットでみつかっていましたが、その時の診断は、MRIでも、神経症種という診断でした。大きさが大きくなれば、細胞診をしようということで、半年で大きくなったので、細胞診をしたところ、肉腫との診断で、急いで、広範囲全摘を行いました。場所が大腿動静脈と大腿神経に近く、腫瘍は大腿皮神経に近く、皮神経は一緒に切除をして、筋肉も切除をしています。運良く、病理では腫瘍は、浸潤しておらず、これで根治ですが、内側の大腿の筋肉の切除と、神経を切除しているので、外側の筋肉がうごきません。
よって、膝の曲げ伸ばしができない予定でしたが、なんと動きます。しかし、膝折れを起こすので、しばらくは装具、松葉杖が必要です。
術後10日くらいベッドに寝たきりでしたので、体力が落ちて、います。SCVCに移ってきて、外来とカテーテルをすることで、リハビリを兼ねています。
本来は入院一ヶ月、自宅療養一ヶ月だそうです。あと一ヶ月は本来の体力にもどるまで時間がかかるでしょう。
ご心配おかけしました。
そして、すべてに感謝で、ございます。
本来は、あとリハビリで、１−２週間入院だが、傷がよくなったので、自分の病院の特別室に転院して、昼間はカテーテルと外来をやることにした。
松葉杖であるくことは、かなり疲れて、足が張ってしまったので、いまは、もう安静にすることにした。
２週間の入院で体力が著しく落ちている。リハビリが重要であることの証である。
でも、ちゃんと外来ができて、カテーテルができる幸せを痛感する。
感謝。感謝。
TDADRは、バックアップが必要なことが多いので、それなりのGCを選ぶが、それでは足りなく、アンカーバルーンが必要になることがある。
そうなると８Frが必須となる。
色々悩んでいたが、角辻先生と話をしていて、Jアンカーロック変法がいけそうとのこと。
そこで、その時点で、ワイヤーを一本7frにアンカーでおいて、それを対側造影カテーテルというかGCになると思うが、TDADRでは、対側造影が不要なので、この時点で、ダブルガイドで、いれて、アンカーの枝に対側の６frからバルーンを持ち込みそのバルーンでアンテのガイドから入っている枝のワイヤーを血管との間に挟んで、角辻先生のJアンカーロック変法が有効である可能性がある。アンカーtechnicは、アンカーバルーンをGCと固定できないと、効果はとても薄くなってしまうので、ワイヤーロックはいいアイディア。
今後は、７Frでトライしてみたい。あとは、bostonIVUSできないか？など、世界標準にしていく方法を考えていきたい。
リハビリ目的で転院をします。右の膝が曲がりにくい、まだ、痛みがあるので、日常の生活には、もどれませんが、キズをよくなり、あとは、毎日４０分のリハビリだけであれば、自分のところでもできるので、転院させてもらうことに、なりました。
術前で、三日くらい入院したから、17日の入院生活は初めてでした。術後一週間は辛かったせいか、あまり記憶がありません。仕事に復帰できることに感謝です。
CTECまで余裕で間に合ってよかった。
流石に本家ということで、視聴者も５００人となっていました。今回もやはり、アンテプレパレーションのためのGCの安定がとても重要であった。UB3で一部血管外にでたところから、TDで2回戻して、そこから、intimaからのXTR.sionで末梢に通過した。色々なアクシデントはあったが、とても勉強になるいいライブでした。
と、文書にまとめるとこうなるが、たくさんの学びがあった。
TDでrerouitingは、やはりアンジオfusionで、可能であれば、横刺しできるように、見ながらさしたほうが良い。
TDでは、8/20かSTを使う。僕は、reruitingは、G4と決めている。
なんどかTDでrer0uitingしたが、2回reruitingで通過したが、やはり、reruitingへのMCの追従がむずかしく、アンカーの重要性があげられた。一度rerouitingの部分はもともと細いtrueがあったところのために、sionが通過したのであろう。以前は、血管があるが、内腔がないintimaになんどもrerouitingしたがすべてその先でまた、falseに戻ることが経験したことがある。
TDでは、falseからtrueにもどすのだけれど、多くは外れたところは石灰化からズレており、IVUSでの評価がとてもしにくいという部分が今回はめだった。そのときは、アンジオfusionでtrueとIVUsの距離を測り、それで、導くのはありかもしれない。
TDにangio fusionは、必須と考える。
今回のLiveで、TDの向きはすべて一緒であったし、IVUSのfusionも一部をのぞけば、一緒にであった。
ただ、UB３で血管外にでるのは、今回は、smallなブリッジコラテラルに迷入したせいか、CTOの中では、基本は、外にでないのが、UB３のはず。ということで、ぼくらは、balck→UB3or gradius→GAIA2となっています。XTRは、最初からどサブにいくことがあるので、好きではないので、チャンネルが見えるとき以外はつかいません。
また、シネとIVUSでIVUSのどこからみているかが、瞬時にわかるようになっており、成長した自分を感じた。
当然、年数がたっている人のほうが、経験が豊富になり、仕事ができるようになる。ですから、成熟した組織、技術は、どうしても上を飛ぶ抜けるためには、努力と気力と才能が必要になります。そのような人がいない限りは、老害になっていくのです。それは仕方ない能力あるのは、年寄りなんだから。
でも、革新的技術や、途絶した組織では、そのイベントが起きた時にすべてがリセットさられるので、年とった経験は少ししか役にたたない。そこでは老害はおきにくい。
例でいえば、インターネット、医療では、カテーテル治療。内視鏡治療、ロボット治療。顕微鏡治療などなど、エッポックメイキングな技術革新で若手が急成長します。
では、どのようなものが技術革新になるか？それはあとでみてわかることなのです。ですから、新しい情報には敏感でなければ、ならない。なにがエポックメイキングかは、誰もはじまったときには、わからないのです。そしてそのときはとても始まりは大変なのです。それに打ち勝つもののみが次にいけると思います。
天龍源一郎選手は、プロレスを引退してから、選手の試合をみるたびに、さらに自分のスキルアップしていることに気がついたそうです。ただ、プロレスだから、体力の問題もあるが、そういっていました。
僕もいまだに、カテーテルやっている先生の欠点、問題点が瞬時にわかります。ですから、すぐに口をだしてしまいます。
老害って、むずかしいよね。当然経験も豊富だし、いろんなノウハウがある。絶対若手より、上手のはず、でも、いつか年だから、判断力、手の動きなどがうまくいかなくなることもある。そのときは、頭の中で自分の理想どうりにいかなくなったら、引退と思っています。
僕は、まだまだ進化している。勉強している。僕が得意なところは、一から１０くらいわかるところかもしれません。部下にやらせて、それが自分の経験になっています。
当院では、当然鹿島は自己完結力がつよく、発想がほぼ一緒なので、安心してみてられる。
菅野先生は、僕がイメージしていること。僕ができることは、ほぼすべてできる。ただし、自分のそれをだしてできるかがという問題が少しある。技術的には、とてもうまくなったとおもう。あと、油断がまだある。治療中は、常に恐れながら、大胆にいかなければ、ならない。僕は、すべての症例がよっぽどない限りは、安易には望まない。最悪の事体を頭にいれて治療をする。
杉江先生は、とても繊細であり、上手になったし、僕のイメージどうり治療ができる。ただし、自信がないために、ワイヤーに魂がこもっていない。しかし、とても上手になったと思う。
メインのCTOのオペレターについて述べてみた。
当院の先生方は、みんなやる気がある。でなければ、当院になんかこない。そのなかで、伸びしてあげたいと思っています。
ただ、僕が自分ができることが、できないことが普通であると認識するのに、たまに時間がかかり、プレッシャーをかけることがある。
謙虚に大胆に。
研修医の頃にマイコプラズマ肺炎で、入院させられたことがあり、その後に、腰椎ヘルニアの手術のために、４日間入院することがありました。
今回は、何と訳ありの三週間−四週間の入院ということで、半ば緊急で入院をしています。
20日に右の太ももの腫瘍摘出術をうけました。久しぶりの全身麻酔で、寝たきりが一週間の覚悟でした。
予想通り、前回のヘルニアの手術のときも、あっというまに終わった気がしていましたが、今回も手術室で、酸素を嗅がされてプロポフォール（マイケルジャクソンが使って死んでしまったやつです。）をいれたら、気がついていたら、部屋に戻っていました。みると９時から６時間は過ぎていましたね。その日は、寝ていました。翌日はエピ（硬膜外）が効果あり、右の足首しかうごきませんでした。22日でベットでリハ、23日には、やはり地獄の尿道カテーテルを抜いてもらいました。術後の２日間は看護師さんが体位交換のために、頻回にきてもらい。
尿道カテーテルがはいっているので、シモをしっかりあらってもらい。からだの清拭も初めてうけました。車椅子が可能になったのが、25日でした。途中で、ベンがでていないという理由で、浣腸をされて、紙便器に排便させてもらっています。なるべ術後は紹介のないプロテインバーばかりたべて、便をでないようにしたのでしたが、無駄な抵抗でした。いまは、歩行器、松葉杖の練習になってきています。ただ、左の大腿の筋肉と神経を切除しているので、膝が曲がらない予定でしたが、なぜか曲がります。ただし、膝抜けがおきやすいので、装具は必須ということです。
気づき。
あらためて、看護師さんって患者さんのそばにいて、大変だなと思いました。僕の主治医はとてもいい先生です。でも、僕と同じで朝ちょっと顔をだします。でも、医師は、患者さんの顔、症状とデーターをみればいいので、それで十分だと思います。入院中は、とくにベッド安静の時期は、なにもできず、とれず、看護師さんには、必要最低限のお願いしかできませんでした。患者さんは、そんな感じでみているとおもうので、去り際になにか本当に必要なことはないですか？と聞くことが大切ですね。
SCVCの療養環境がやはり酷すぎる。なんとか早くしてあげたいと思いました。
これからは、松葉杖の生活になります。でも、カテーテル、外来はできました。たぶん、自転車も乗れそう。
コロナで、会議がズームをつかって簡単にできるようになったために、24日から、ズームで朝６時回診。その後に問題があれば、ズームでカテーテル室と画像をみながら、相談が可能になりました。
このシステムがあれば、僕はSCVCいなくても、そのクオリティーを担保できるといい実験になりました。
これは、通常のライブデモンストレーションではなく、当院の実力を全国の医療関係者にみていただき、当院の実力を感じてもらって、当院で働きたいもしくは、勉強したいという医療関係者を募集するためです。
そして、PCIでは、通常のライブデモンストレーションではなく、当院の先生が当院の最高の技術をスピーディーな配慮深いPCIをお見せします。ロタ、CTOでは本来注意しないだろうというところまで、我々スタッフがコメンテーターをしながら、深掘りしながらやっていきます。そのなかで、日々のPCIのなかの一環でも同様なことをしています。患者さんのために、最高の結果と最高の技術をもった我々をみていただきたいと思っています。
あっと驚かせるような、勉強になるようなライブ配信になると思っています。そしてそれに感じて、当院で勉強がしたいと思ってもらえると幸いです。
ただ、第一回目なので、色々予想通りにいかないこともありえるでしょう。来年に続けていくための勉強と思っています。
CTO LADのDXからのスタン不明の２cmCTOもOMIで右からのコラテラルから見える末梢は、大きなDXとしょぼいLADだけ、
最初のFの穿刺で、足が腫れたために、brachialからなぜかJL3.5 7FR不思議なチョイスです。アンテからいまの３D・TDのやり方ではバックアップがとても重要です。ぼくなら、SPBですね。
DXからIVUSで確認してワイヤーがN3では入らず、gaiaはデフレクションしてしまい。無理でCP12で皮一枚の状況です。３dワイヤリングで、向きをきめてうごかしたら、はいりそうです。しかし、マイクロがCTOに入らずっ苦労しているうちに、血圧が低下、足の血腫のせいということで、手技が終わっています。
終了する。判断ははやかったですね。
学び
３D・TDでは、ガイドをバックアップをしっかりとること。あとで、苦労する。
DXからのLADのCTOはIVUS確認が必須でしたね。CP通過後にマイクロをいかに追従させるかが、重要。
いまの若い人は、足を穿刺できない。エコーでやればいいのだが。とくにV穿刺が下手。
あるライブをみた。
CTO 2例、右のブリッチありのCTO＃２で２cmくらい。CTでは、RVからすこし下でスタンプあり、しかし、ブリッチは、そこからもでており、ちょっと複雑。ちなみに、そのRVよりちょいうえからは、良好なブリッチがでています。
LCAからは、sepから良好なコラテラルが三枝、LCXからは、AC経由できています。
アンテの治療は８FrGCALであり、ちょっと前向きにはいっており、バックアップがよくない。アンテからの治療でRVまでワイヤを通過させたのは、いいが、その手前に強い狭窄があり、まず、IVUSいれるために、RVの手前まで1.5で広げたが、通過せず、2.0でひろげたが、なんとダンベルが残る狭窄があり、その後IVUSを無理やりいれて観察して、CTOの入り口を確認していた。
この時点で、２mmのバルーンでダンベル残るほどの石灰化が手前にあると、今後の治療が大変なので、当院ならCBかロタをする。しかし、コメンテーターはこの問題に気づいていず。IVUSでは、RVの直下にルーメンがあることを認識。そのくらいCTでわかっている。
その後RVにサイズわすれたが、バルーンアンカーして、CTOをGAIAで通過試みてワイヤーが一部はいったが、マイクロが入らず、バルーンも入らず、カラベルも入らず、結局ばらけて、簡単だとおもっていた、レトロへ。
この時点で、アンカーバルーンするのは、いいが、マイクロなどを押すとあきらかにアンカーのバルーンが動いてもいないのに、GCがはずれている。これは、アンカーが効いていない証拠で、マイクロなどをおすときに、アンカーバルーンを引くという基本をしらないみたい。アンカーバルーンを膨らませて形だけアンカーにしても、Yコネをちゃんとしめておけばほとんど効果あるが、本当に厳しいところは、アンカーがYコネで固定されないので、手でひっぱることがとても重要。それは、マイクロをおしたときの、GCの挙動で判断できる。
レトロが簡単だとおもったが、結局通過していないが、
ここでの学びは、この３D・TDR時代のレトロの意味は、３０分以内に通過させないといけない。それも、安全なSepのみ、
Sepの通過のさせかた。LADからRCAは、RAOCRAで入り口をさがし、目安つけて、半分くらいまで進んだらtip injectionするならRAO CAUDでsep 末梢から、RCAへの通過を予測する。そして可能であれば、LAOも取る。最初の選択は03→シオン９０→ブラックのsurffingでダメなら、可能な枝ある限りは、すべてトライする。一枝１０分と決めておけば時間をくうこともない。
たぶんレトロにはいるまでで、１時間半かかり、そこから、レトロトライして結局うまくいかずまでにきたときには、すでに５時間くらいたっていました。
アンテは結局僕のみこみルートからCP12が通過していましが、CTOもなにも通過せずに、最後は、0.9レーザーで通過しています。僕としては、defaultでの生食フラッシュでのゆっくりアブレーションでなんとこの石灰化のきついところを通過した。
当院ならまでずにすぐに80/80でEXTで持ち込むがアブレーションですすむということを再認識できた。勉強になった。菅野先生に報告したら、待てない藤田先生には、無理な手技と一刀両断。で、僕の答えはそのときは菅野先生にやらせると答えた。
ライブからは学びの点が本当に多い。しかし、それを術書は大変だが、コメンテーターが問題をみつけ、それに対してみんなで勉強していかないと単なるShowになってしまう。
当院のCTECではそれはないようにしたいと思ったので、1回目のPCIは、ロタとCTO、ゲストなし、すべて身内でやることにした。
