なったく関係ないが、KPOPのIveをしっていますか？韓国では、新人賞含めて賞を総なめです。そのなかに、一人日本人もいます。まだ、２０歳以下なのに、歌という表情といい、別次元の素晴らしさです。
そして、対抗馬は、Le sserafimです。そこには、日本人が二人います。
完全に韓国人を区別がつかないのですが、そのうちの一人にさくらという女性がいます。
なんともとAKB４８で、人気があった人みたいです。
でも、歌、踊りのクオリティーがAKBと比較にならないくらいすごいのです。韓国のエンタメの凄さを感じます。
KPOPでは、練習生という下積みから認められた人のみが、デビューできる厳しい世界です。日本も同じだと思うのですが、競争をしなくなった日本がだめなんでしょうね。
自分を高めるのは、最後は自分との戦いになりますが、最初からそれはできません。ライバルがあってこそ、目標があってこそ頑張れるのです。競争が人を高みに連れて行ってくれるのでしょう。
いまの日本はちがってきているのかも。
でも、そのなかでも、韓国にわたり成功している日本人をみると、本人次第ということです。
レトロチャンネルを通過させる技術は、ワイヤーの選択、tip の曲げ、ワイヤーの操作、呼吸など様々なものを短時間にトライすることが成功への道です。通過しないときは、しっかりtip injectionで多方向とり、原因をさぐりそれに対応できるか考える。
septal surffingは、とてもいいアイデアだと思います。日本の先生には、馴染まないかもしれませんが、僕は好きです。
理由は、sep なので、穴が空いても問題にとてもなりにくい。見えないチャンネルも通過することがある。一番安全なsepからレトロのチャンスを増やす手技は、とてもリーズナブル。
むずかしいepicardをどう通過させるかにこだわらなければ、治療が完了できなかった時代には、リスクを犯すことは、いいと思うが、TDADRがある今は、そこにこだわることは、僕はやめた。
エピカルドチャンネルの損傷による出血は、レトロからのcoilだけで収まらないケースがときにある。そのときは、アンテ側からの血流による出血が続くことがある。それを止血することは、アンテからワイヤーを通過させて、コイルをいれなければ、ならない。このようなことが数％でも起きえるので、epicardのチャンネルは、とても慎重に、いざとなれば、アンテからSTARで抜いて止血ができるくらいの準備をしてやっていました。そのような意味でここにワイヤーを通過させてレトロをやることは、海外の先生からするとクレージーなんでしょうね。
でも、それをしないでTDADRでできるなら、楽です。
レトロをどう考えるか？データーからは、レトロのほうが合併症率が高いのは事実だろう。しかし、それは経験があれば、その合併症は、起きにくくできるし、対処が可能だと思う。とはいえ、マイクロチャンネルの損傷によるダメージを最小にするためには、レトロチャンネルは、sepが一番安全だと思います。コイルなどもほとんど必要がなくなる。SAIMON Walshが、ADRのプレゼンで、epicar chをクレージーチャンネルと称していたのが、深く納得。
TDADRを知るまでは、IVUSガイドでのADRなどは偶然にはできることはあったが、８fが必要だとおもっていたし、基本はADRは妄想だとおもっていました。
しかし、岡村先生の方法は、STを使うことにより妄想を現実にして、かつ、確実性を上げた。
この方法を習得することにより、レトロは不要にできる可能性がある。ここに気づいてからは、no retroでCTOをやりとげている。ビデオとっているが、ビデオの撮影者から、CTOのトータルの時間が短くなったと言われた。
とにかく、ADRが確実になってくれば、それまでは、いかにレトロからワイヤーを通過させることに命をかけていた僕ですが、
安全で早いレトロ以外は、時間の無駄なので、やめることにしました。
安全とは、やぶっても問題に多くはならないsepちゃんですね。そして、レトロをくむことにより、rCARTで瞬殺できると思う症例ですね。でもこのようなケースは、学びがもう少ない。
そして、そのような症例は、アンテからも簡単なケースが多いです。
では、アンテからの治療は、３Dワイヤリング（GAIA2,4,,CPST)不成功後には、IVUSをいれて、falseか否かを確認。TD trackingか、TDADRを選択する。当然３Dワイヤリングで入らない時は、石灰化などの硬い病変でワイヤーが通過しないので、パラレルの意味はないと思っているので、それをするなら、TDに入ります。そうすると、時間が早くTDまでいけます。TDにかんしては、TDADRは、STでセルディンガー法でさして、マイクロにIVUSガイドでスワップします。
RCA分岐部のCTOなども、TDで分岐部をとれるので、可能ですし、最悪、皮一枚残っても、SBSTARで抜けばいいだけです。枝がとても大きければ、TDADRでも可能です。
アンテからワイヤーが入らないケースのみが、最終的にレトロ必須になりますので、レトロチャンネルのマネージメントは重要だと思いますが、そのようなケースは少なく、おおくは、アンテからワイヤーがはいるので、アンテ最初で３DのTDが鉄板になると思っています。
難しいレトロチャンネルをワイヤーがするすると通過する感触と、TDADR後のスワップでワイヤーがするすると通過する感触は一緒。それに感動も伴う。最高ですよ。
現状のシステム
ガイド、７Fr以上。バックアップ必須。それがとれないときは、アンカーするので、８Fr必須。ガイドの形状は、右はALだが、ワイヤーの操作がわるくなることがあるのが注意。
CTO内は、３Dワイヤリングは、原則 gaia 2.4.CPSTで、deflectionしてしまい進まなくなったら、硬くするが、ドリリングでそれを回避してやるのもありだが、その場合は、また血管軸からずれるので、３Dワイヤリンをしなおしになる。それは、病変などのトレードオフで考える。
CTOが長いときは、３Dワイヤリングを始めるところまでは、intimal trackinしたいので、ワイヤーの操作は、コントロールドリリング（advance with rotation)シオンブラック、UB3、Pilot 200,しかし、Pilotは、falseにいきやすいので、注意。TDL1cm手前くらいから、３Dワイヤリングにする。当然ワイヤー操作は、advance after rotationでdeflectionしてすすんだら、決めたbidirectinalに交互に振ってどんどんワイヤーをすすめていく。うまくいかないときは、引くことも重要。無駄な回転を抑えて、スペースを最小限にしてすすめていくイメージ。
外れたら、IVUSいれて、intimaなら、TD trackingで、 falseなら、 TD trackingがTDADRで、そのときのワイヤーは、TD trakingであれば、GAIA4、TDADRは、STにしています。TDADR後のマイクロのスワップはIVUSでの確認後にシオンブラックにします。
ときに、治療後に解離がのこることがありますが、おおくは、慢性期に改善します。ステントは、trueからtrueは必ずカバーをする。
来年もno retroで研鑽します。
スライド作りに動画をさくせい。
IVUSでTDADRで差し込むも、つきぬけない。
昨日の症例が、右を治療しようとおもって、造影をしたら、ステント内で閉塞しており、やはり、trueといえども、奥がsubだとflowを維持できないということです。
ただし、ほぼno viableだったので、ST変化はなし、ステントのfalseの部分にすこしtrue
ルーメンが造影された。IVUSでTDADRを試みた。STで直角に穿刺してfinecrossでシオンブラックにスワップできた。しかし、昨日作ったsubが大きいために、手前のtrueのステントからDTLまでをステントでカバーしたら、hematomaが小さくなるか心配のために、finecrossをfalse において、吸引しながら、ステントを留置した。予想どうりhematomaは小さくなり、最後は良好なflowがでた。
まなび、
TDADRは、STがしやすく、ワイヤーのデフレクションをアンジオで確認しながら差し込む。
STARでぬいたあとは、末梢があまりよくなければ、ステントはいれないほうがやはりいいということ。
昨日の時点で、３Gであったが、TDADRは透視をあまりつかわないので、トライすべきであった。
REFのLADのOMIのCTOです。流れて見えたのでeasy caseとおもいましたが、まったくなにも通過せずに、GAIA2で３Dワイヤリングしましたが、見事falseであり、３Gをいれて、IVUSを奥までいれて、TD tissue trakicnを試みる.入り口から、プラーク内をゲットできたが、そこから、blackにスワップするとすぐにfalseにでてしまう状態であり、IVUSガイドでワイヤーをplaque内に誘動して、＃７distalまでtrueをとれた。その後時間がかかっていることもあり、そこからは、STARで末梢で抜いた。バルーン後にtrue内のみステントをいれた。3.0/48mm
奥は、末梢で、枝がでており、STARでぬけた。手前のステントでslow flowになり、再度、末梢をブラックで抜いて、最後は、flowが良くなり終了。
反省
手前から、falseに入っていたことに気がつかなかった。またIVUSでplaqueトラッキングができたが、swapするとすぐにplaqueからワイヤーがぬけてしまう。
LAD領域がOMIでAkinesisのために、retroもなく、ほとんどviableでなかったのかもしれません。プラクートラッキングの難しさですね。
状態が許せば、STAR後にTDADRをすればよかったか？
non viableの血管は難しい。
RCA#2-#3のCTOでCTでは細い血管がある感じで、colは、LADの抹消からわずかにと、ブリッジでわずかにあるくらい。ようするに血管造影でははっきりしない、しかし、CTでは＃３末梢から見えるので、年齢から治療適応とした。
８FrAL１のUB３をバルーンアンカーで、奥までいれて、すすまなくなったところで、バルーンで拡大したあとに、IVUSでCTOの閉塞であることを確認。その後にワイヤーが進まなくなったところで、tip injectionをしたら、＃３の末梢まで造影された。IVUSではtrueであったために、そこから、sion blackが＃４PDに抜けた。そこまでは、＃４AVはIVUSガイドでTDでGAIA４をいれようとするが、思ったところに誘導できず、少しPLAQUEの奥側から、血管ないに入り、マイクロいれて造影するも、一部血管外にみえた。そこで、手前のプラークに誘導しようとするも入らず、アンジオガイドとIVUSガイドUB3でそこからワイヤーいれて、感触だけで、DTLにワイヤーが抜いた。
本日の学び
＃３の分岐部のTDADRは難しい。ワイヤーがうまいぐあいに、もっていけない。
やはり、アンジオfusionでやるべきであった。次回は、見てる方向から、さす方向を推定してやってみよう。
IVUSでは、カウンター10度がうまく確認できないのがADRの問題だ。
LADの入り口が石灰化のCTOで、＃７のdistalでのCTOであり、長さは、１５cmくらい。アンテから、Sion black Pilt 20０は途中までしか進まず、マイクロも入り口から入らず、GAIA2にしてすすめて、コルセアを追従させた。GAIAの挙動がfalseの挙動であり、IVUSで確認したところ、Pilot 200通過不能の場所に石灰化があり、そこから、falseにワイヤーがすすんでいた。
そこで、TD ADRを試みたが、CTO内ではDTLが見えず、True plaqueにGaia 4でいれて、microをすすめたそこでswapをシオンブラックでしたが、すべてその後にfalseに戻る。その繰り返しで、抹消まで解離が進み、IVUSしたwireをsepにいれていたところから、RVにperforationしていたために、時間を急ぎ、LADはsion blackのナックルで通過させて、バルーンで止血して終了した。
反省は、CTO内でのTDADRは、その後に内腔がなければ、シオンでもサイド外にでた。
やはり、TDADRは当たり前だが、DTLがあるところに、やるべきであった。最初のアンジオで、そこにチャンネルがあるような造影であったてめに、粘りすぎた。
そしてSTAR抜きは簡単で早い。さらに実感
状態の悪いかたのLCXのロタ後に、RCAのCTOを治療した。＃２の石灰化のcTOで同側の造影で＃３がでてきます。これは、3D wiringだと、治療をこころみます。ALでバックアップをとりそしてアンカーばルーンにして、finecrossとM3が入らず、GAIA2のドリリングで入り口をつくっても、進まず、パイロット２００で一部入ったが、その後マイクロが通過せず、モーグるシンで、CTOの真ん中まで通過。その後ワイヤーが進まず、calinoをしてから、GAIA4でドリリングで石灰化を頼りにCTOの DTLの1cm前にきて、そこからGAIA4 のreal 3Dwiringですすめて、挿入できたとおもったが、biderectionalには入ってみえたが、どうやら皮一枚ありそうです。で、CSTをでそのまま押したら、DTLに抜けてマイクロをいれて、swapして、ロタしてステントをいれて終了。
今日の学び。GAIA4よりSTの方が、stickには向いているということですね。いまの問題ワイヤーをマイクロから交換するたびに起きえるマイクロの先での乖離をどうコントロールするのか？できるときとできないときがある。やはり手前をしっかり広げながらやったほうがいいのか？
１５mmの３分岐部CTOで、アンテから、シオンブラックでずれたので、そこでGAIA2に交換して3D wiringをしようとおもったら、マイクロのワイヤー交換で分岐部に造影剤によるhematomaがみえた。DTLはみやなくなり、造影剤のpoolingにあるヘマトーマに３DワイヤリングでGAIAが通過した。finecrossをgaiaに被せてdistalに入り、tip injectionでbig falseで、あり、その先はシオンブラックでSTARで抜いて、その後にIVUSで確認すると分岐部の入り口はfalseであった。その後にIVUSガイドで、分岐部の真ん中の枝を狙うが、plaqueからのリルートで、いれたが、やはりfalseであった。そこから、TDADRをCSTで狙うもうまく入らず、手前からplaqueからの穿刺でTDLをゲットして、ファインクロスでswapして、シオンブラックで通過させて、そこから、最後の分岐部もゲットでき、ステントをいれて、終了も、真ん中の大きな枝のフローが悪く、TDLが血腫に圧迫されていたために、CBで減圧して、よくなった。
学びは、falseからのADRのワイヤーのシェイプがむずかしく、ワイヤのdeflctionの形までTDでは、わかりにくいので、その状態は、TDでのangio fusionでワイヤーを差し込むようにワイヤーを操作したほうがやりやすかった。
石灰化ではじかれて、シオンブラックがsubにはいってしまい。micro 交換によるESWが末梢でhematomaをつくり、TDLがみえなくなった。
マイクロで交換する前に、parallelにいければ、穿刺できたかもしれない。でも原則ESWだから、これは常におきえる事態である。そこで、考えたのが
ワイヤー交換でbig hematomaできたら、ストローしながら、新しいマイクロで3Dwiringするのも、よかったかもしれない。
falseからの3Dwiring with strawは、TDADRの一個まえの手技として使えるか今後検証必要。
マイクロの交換は、なるべくCTOのbodyの手前でやったほうがいいでしょう。
症状があったときに、病院がやっていなくてかかることができず、命を落とすようなことがあってはいけないという気持ちで、２４時間対応をしています。
当然、診察をして待てる人は翌日に回します。２４時間対応をコンビニエンスと勘違いしてはいけません。
必要なときは、職員を呼び出し、検査、手術も夜間にします。夜間に検査をするだけでも、裏ではたくさんの職員の努力があるのです。
あと、病院は世の中にたくさんありますが、そこには見えない技術差があります。でも、僕はそこはわかってもらわなくてもいいのです。
大切なことは、病院かかりたいけど、夜間で困っている。他の病院にかかっているが、困っている人を救いたいという、その気持ちだけです。
それで、医者になってから、ずっと２４時間対応をしています。
予約は２人でしたが、新患さんがたくさんきます。
テレビで知っていた人や、昨日発作がでた救急車にのったが、どこもみてくれず、運良く発作が治ったら、救急隊の方から、日曜日にここがやっていると勧められた人や、知り合いが本院で治療を受けていて、ここのことをしっていて、来られた方や、家族の理由で、平日は、病院かかれず、困っていたけど、日曜日なのでなんとか受診した方などなど。
本当に、ここにクリニックを作り、そして日曜日に外来を開いて正解であったと思います。札幌でも、夜間、祭日、日曜日には、行き場に困る方がたくさんいるのです。
もっと、認知をあげて、本院でも、こっちでも、みていることを認知させないと。
４年間一緒に働いた才門GMがAMGの香港本部のナンバー２として、栄転された。この人事は、今後AMGおよび札幌ハートセンターが発展挑戦するためへの布石であり、とても喜ばしいことです。
AMGと合併して、日本人では認められないようなことが、彼らは認め共感してくれる。しかしそこには自己責任があり、自立も必要とされる。ぼくからみると、この大好きな仕事をさらに発展させるチャンス以外なにものでもないと思っています。
しかし、才門さんという人間と一旦働く場所を別にすることは、とても寂しい思いがあるのは事実。でも、次の挑戦で一緒にまた働く予定なので、楽します。
記念の一枚。このメンバーがこれからの札幌ハートセンターを引っ張っていってくれるだろう。
#4AVのCTOでした。7Fr ALで入り、大きな＃４AVであり、sion blackが通過せず、解離覚悟でXTAにすると、distalでDTLをゲットその後に2.0mmで広げてIVUSで確認すると、入り口から、一部falseでおくtrueに抜けていた。手前の大きな#4AVの枝がfalseから出ており、IVUSでTD ADRしようと試みるも、gaia 2 GAIA4 STがIVUS ではコントロールできず、しかたなく、angioでGAIA２を挿入して、IVUSで確認して通過させた。
TDADRはワイヤーがうまくささるかは、やはりANGIOでワイヤーのバランスを確認する必要があるので、フュージョンイメージが必要。アンジオで方向定めて、ワイヤーを押す。もしくは定点回しが必要。
LADの長期間のISOを治療。
最初は、UB3で入ろうとするも、固く入らず、GAIA2で、はいっていく。その後はステントの中心を血管軸と考えて3Dwiringm途中で進まなくなり、GAIA4にその後GAIA４もdeflectionしてしまうので、マイクロを近づけるもだめで、その方向にドリリングで進んだあとに、３Dワイヤリングに戻してISOの中で TDLに通過したが、DXよりもdistalで抜けたために、このままではDXを失うので、IVUS TDでGAIA4をDXに通過させた。その後にワイヤーを交換して、LADとDXのワイヤーにして、LAD側をCBで広げて隔壁をなくして、KBTでDCBで終了。
今回の勉強点
GAIA4がdeflectionしてダメなときは、原則STに変えるのだが、Conqは、deflectionしにくいので、４の可能性を探るためにドリリングですすめてから、再度３Dワイヤリングに戻す方法でクリアできた。
IVUSでみえたLADとDXの隔壁をpenetrationしようとしたが、GAIA4では滑ってうまくいかなかった。で、ひっかかる上から挿入した。
STであれば、させたかも、あと、セカンドカーブが大きくなかったものよくなかったかも。
今後の検討が必要。
今日は、ISRのRCAの長いCTOです。７FRALで、TDADRできる準備で、ISRの中に仮想血管をいれて、それに向けて３Dワイヤリングで簡単に通過、
しかし、最初はいつものようにシオンブラックで通過できず、その後に２Dワイヤリングのドリリングのgaia 2ndで一見通過すすんだように見えたが、マイクロが追従できず、ステントの縁を疑い、多方向で、ワイヤーがステントの縁から外にでていることが判明して、手前から、３Dワイヤリングで、ガイア２で、ペネトレですすめたら、マイクロは入るは、trueに簡単に抜けました。
やはり、経験的な２Dドリリングワイヤリングは、だめですね。
実感、ISRは３Dワイヤリング仮想軸をイメージするので、対側造影も不要。
昨日 LADの細い、石灰化のCTO病変にtry.今回の造影ではすこし流れている。しかし、CTOの部分であったところから、LAOで右に曲がって繋がっているかいないか微妙な感じ。
最初はsion blackで通過を試みるが進まず、そこからGAIA２へ。右への曲がりを追従させるようにコントロールさせるも、定点回しができず、解離に入る。で、引き直して、その右にいれるようにワイヤーをコントロールするとするするとtrueにぬけた。
ここから学ぶことは、シオンブラックは基本はloose tissueはトラックするが、解離はつくらない。多分XTA-Rだと、ガイアがつくったところと同じところに進んだと思う。
最近は、チャンネルがはっきりないところでは、XTをつかわないのは、このようにサブに容易にいきやすいからである。
あとは、パラレルをやめる理由。手順を踏んだ３Dワイヤリンであれば、通過しない理由は、石灰化もしくは、硬い病変でpenetorationができないので、そこにパラレルで入る理由は見当たらないので、そのままTDIVUSに入るのが時間セーブにつながる。
手順を踏んだ３Dワイヤリンとは、ワイヤーの操作は、ペネとレーションのみ、ドリリング禁止。ワイヤーは、すすまなくなったら、GAIA2→gaia4→STと上げていく。それでpenetrationできなければ、ずれ覚悟で回して入れる。そこで、解離に進んだらTDADRへ。
いままでのCTOのワイヤー操作はコントロールドリリングであった。それは、CTO内は玉ねぎのように何層ものルートがあり、そこをトラッキングする感じで、ワイヤーがずれたら、CTOの手前からリルートしている。なので、パラレルが有効になる。いままでの概念としては、その本来あったはずのルートにワイヤーがはいらなければ、falseにいきやすい。
３Dワイヤーリングは、この玉ねぎの概念を関係なく本来あったはずの層をpenetorationしながら、CTOに近づく手技なので、ドリリングは基本だめなのです。大きくCTOのワイヤー操作や考え方をかえた方法である。
絶対アンテのみで通過させれる時代がきている。
レトロもsep以外は使わない。いやレトロはしないという確固たる決心でCTOを成功させる。
