札幌ハートセンター

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Dr Fujita's blog. Enjoy it

2023年12月30日土曜日

 感謝。

PCIの件数含めすべての症例が増加した。コロナで減った感じがしたが、今年は患者さんから指示されたと思います。


感謝、感謝。




2023年12月29日金曜日

仕事まだ収まらず

 EVTが何と743例の治療を施行。症例数が増えています。

CAは680例ですが、アブレーションは部屋が足りなくて制限しているそうです。

PCIは、今年は、毎年減っていましたが、今年は、去年より200件以上増えて、今日で、2483件です。


本日も、カテーテルが15件入っております。営業が効果あったのでしょうか?感謝感謝です。

2023年12月19日火曜日

CTO151 定点回し

 LCX os CTO calc cabs failed.


sion black, XTAが通過せずに、UB3で定点回して入りその先をXTAが追従した。


その後にロタ1.25 POBA DCBで終了した。


定点回しの真髄がある。

CTO111

  investで終わった症例が、血栓がとけて、よくなり、手前にステントをいれて終了。

2023年12月16日土曜日

CTO150

 CTO150LAD. non viable?


XTAで途中まで入り、そこから、G2でfalseにはいったが、TDADRが石灰化で突き刺せずに、奥でのTDADRとなった。途中で石灰の後ろにTDADRでついて、MCいれるも、シオンブラックが奥で、falseに戻るので、やはり皮一枚違うのであろう。その後にステントをいれて、手前ににステンをいれたら、slow flowになった。


TDADRは苦労の末に成功。

2023年12月14日木曜日

TDADR149

 LAD CTO 149

3D wiring with G2/G4/12がうまくいかず、TDADRでしたのtrueをゲットして、シオンブラックで、LADに通過した、DXとは、intimaで分離していたので、DXへのTDADRでG4で通過させた。

しかしその後にDXがワイヤーが迷入して、穿孔したために、コイルいれて、investでおわった。


TDADRでLADとDXをとれた症例。

DXのワイヤーで穿孔してしまい、惜しい症例。

Dr 加藤との会食。with 山根先生。

 CTOの開発歴史から、現在のプラズマまでの話をいろいろ聞けた。それ以上に響いたのが、65歳を超えたところから、明らかに頭の処理能力が落ちたといっていたことです。とくにアンジオ、IVUSの画像の判断が明らかに遅くなっているとのことです。

僕もいつ自分の処理能力が落ちるのかを気にしています。自覚ができるということがわかったので、安心しました。

当然、経験をたくさん積んだほうが、知恵はたくさんがあるが、処理能力が遅くなるので、時間勝負の手術、カテーテル治療は、50代でピークを迎えるのかもしれません。

ただ、大切なことは、処理能力を落とさないためにどのような努力をするかだと思います。ある年齢にいくと、外来、病棟も診なくなり、かつカテーテルもあまり入らなくなる。そうすると刺激がすくなくなっていくので、老化および劣化が早いと思います。

そうならないためには、現場に近くにいなくてはいけないし、ずっと頭を使い続ける努力が必要になるのだと思います。

62歳まだまだ、この生活ができているので、大丈夫そう。


多分朝の回診がいまのスピードでできなくなり、IVUSの読影ができなくなったら、やめ時かもしれません。

僕の一学年上の先輩で、徳洲会にはいったときに、僕に循環器の面白さを教えてくれた先生が、開業をやめて、福岡で新規で勤務医をするそうです。暖かいところで余生をすごすのですね。それを聞いていいなーと思いました。残りの人生悔いないように。




2023年12月11日月曜日

RCA CTO148

 前回investment後のretry.


#3でTLにワイヤーがTDADRでG4が通過したが、その後に末梢まで、一度通過したが、falseと判断して、ワイヤーを抜いて、Gにしようしたら、subになり、レトロから、ワイヤーを通過して#3でrCARTで通過させて、#4avをサスケで通過させて、ステントをいれて、終了した。

#3でTLらしくところワイヤーをいれて、swapしてブラックで#4AVにワイヤーが抜けたが、falseと思い抜いたことが、

その後時間の問題でレトロにスイッチした。


手前にTDADR成功したが、末梢にfalseにいってしまったケース。その後に分岐部がみえないので、レトロにswitch

2023年12月7日木曜日

RCA CTO 147

 Ochiai sensei CTO.

8FrAL1でワイヤーがN3で通過せずに、retorから、セプ経由であげて、G2でIVUSガイドでレトロクロッシングした。

2023年12月5日火曜日

RCA CTO 146

 #4AVにCTOあり、gradiusが通過した。その後にPOBA DCBも、奥でGW perforation.した。

2023年12月4日月曜日

LAD CTO145

 LAD. ISOの手前に狭窄あり、硬くワイヤーが通過せずに、STで3Dwiringも通過せずに、UB3がDx側から通過した。


ラインが全然ちがった。最初は、DX側から通過をブラックで試みるもだめで、UB3でも、だめで、LADの下側から、通過させたが、すべて側一枚でステントの外にいうので、Falseであったのであろう。

RCA CTO.144

 severe calc RCA CTO #1. #4AV


XTRが通過して、#1−3までロタして、2.5CBで終了した。

2023年11月30日木曜日

RCA CTO143

 AMIで閉塞した病変の6MでのCTO

High takeであり、7frIL4でgradiusgが#3まで通過して、その後に蛇行で通過せずに、ナックルで通過したが、奥はfalseであった。その後に7fr guide extensionでバックアップで、やったてめに、TDADRできないので、IVUSでDTLが#3の上にいい場所があったので、アンジオガイドでG4が通過した。その後に、血栓量がおおいので、4.0/3.5でinvestして、血栓吸引して、flowがでて、イグザで、三ヶ月にCTとろう。

LAD CTO subtotal?

 CTO142

sion black passed  rota POBA

2023年11月29日水曜日

RCA PCI. bail out TDADR

 RCAにステントをいれた。大きなRVブランチが閉塞したが、最初は症状がなかったが、その後に胸痛と、ST上昇あり、エコーで右室梗塞所見あり、IVUSdでは、RVが閉塞していて、血腫になっていた。STARで奥までぬいたが、フローが不十分であり、TDADRでRVのミッドで穿刺した。falseがすべて三日月であり、STをIVUSガイドから、アンジオガイドにして、穿通させて、通過させた。

その後にステントをいれたが、末梢が小さく、フローがよくなかった。


IABPをいれて、翌日フォローとした。


三日月でもさせることを証明できた症例。

2023年11月28日火曜日

bail out TDADR RCA 99% by Boston IVUS

 RCA99%がワイヤーが通過せずに、GAIA1で通過を試みると、SIができて、flow がなくなり、急性閉塞。

ベイルアウトに、ナックルで、#3までSIつくり、TDADRをfalseの直後のところの#2の近くで行った。その後にストローしてステントを18mm いれて、上手くいった。bostn IVUS


rescue TDADR


https://youtu.be/Vqw3uzqZle4

CTO141 rCA CTO

Anteからパラレルもワイヤーが通過せずに、SIがIVUSでSTで#2をTDADRで通過させたが、そのおくが通過せずに、G4でも石灰化で、誘導できず。

SIを奥までいって、TDADRを#3でやって、通過させた。症例。


ダブルTDADR 


https://youtu.be/lOEjLP2hxtw

2023年11月26日日曜日

高齢者への高額医療について

 80歳超えたら、年齢よりも、本人の元気さでSCVCは治療方針を決めています。寝たきりの人で、本人の意識も微妙な方には、基本 元気になる見込みがない人には、家族の強い希望がない限りは、栄養管理はしません。しかし、がんばれば歩いて帰れるかもしれない方には、がんばらしてもらっています。

毎日たくさんの外来と入院患者をほぼ、全員診ている僕は、この年齢では特殊なのかもしれません。上に上がると多くは、管理業務になり現場を離れるので、冷静な判断ができるんだと思います。

僕は、高齢者だから、高額医療を否定することは全くできません。90歳でも死にたくない人はたくさんいます。助けて欲しいと思っている人、苦しさをとってほしいとおもっている人はたくさんいます。

そのような人を助けるのが僕の仕事です。


このまま高齢者の高額医療を続けることが医療崩壊につながるのかもしれません。でも、それは、政治家が考えて決めればいいことです。

他国の医療制度をみると、命はお金より大事だと思える日本は素晴らしいと思います。他は、お金がないばかりに、満足な医療をうけれない人ばかりです。

そのような医療を崩壊させないためにも、しっかりと税金を払っていきたいと思いますし、困っている人は、高齢者でも、しっかり治療をしたいと思っています。

2023年11月24日金曜日

2023年11月22日水曜日

CTO139 LAD CTO

 LAD CTO  1cm

PPV. RAO50caud 225. OPV RAO6 cranial25. 


G2がOPVで先に進むその後OPVではワイヤーは、TDLの右にあり、そこから、反対に回して、PPVになるので、ワイヤーはDTLの後ろにあるので、カウンターでtipを直線化してPPVに乗せてすすめたら、抜けた。


その後はlaser ステントで終了した。


Penetration plane mehodを使用した3Dwiring。


https://youtu.be/HnvD3CwxHYE

2023年11月21日火曜日

CTO138 ISO. reffered hospital failed case

 G2通過せず、Konq12の3Dワイヤリンで、最後にマイクロ持ち込むために、手前バルーンしたら、抜けてしまった。

2023年11月20日月曜日

CTO137 LCX double cTO

 CTO137 LCX double cTO

8FR LCX #14のCTOは、GAIA1で穴をあけて、シオンブラックが通過した。その後にIVUSで#13のCTOをUB3とブラックで乖離をつくった。そこに、TDADRでSTで穿刺して、ブラックで交換した。

rescue TDADRとしては、とても速かった。


IVUSの方向を決めて、TDADRで正確な位置を同定して、左後ろにTDLがあるので、そこにアンジオガイドでさした。


https://youtu.be/gkQAwTLCwFQ

2023年11月16日木曜日

2023年11月14日火曜日

CTO モデル

 RCAモデルで、最初は通常のモデルで、3Dでワイヤをちかづけて、TDADRで通過させるイメージ。


RCA 乖離モデルでは、RAOでTDL右にあり、LAOでは後ろにあり、そこにSTを曲げて穿刺したら、通過したが、とても硬かった。9・40ではなおさら穿刺がむずかしかった。自分でワイヤーのシェープを作る必要があるのが、問題かもしれない。

CTO134

 RCA #4PD. CTO


sion black failed gradiusから、シオンブラックにして通過した。コラテラル造影しなかったのd、えきつかった。

2023年11月13日月曜日

CTO133

 LCX CTO subtotal

レトロから入るも、バイタルが乱れ、LMTからLAD治療で終了した。

CTO132

 CTO132LAD CTO


XTA failed. G2 3d wiringで通過

2023年11月12日日曜日

大切なこと。

 ミスは誰でもある。そのミスをいかに真摯に受け止めて対応するかが重要である。

本日朝の回診で、ベッドの名前ミスが2件あった。一つは別な人の名前であり、もう一つは、名前が入っていなかったのである。

話をきくと、わかっていたが、あとで、直そうとおもっていたとのこと。

これは、アウトです。すぐにやらないとだめ。あとでは、忘れることが多いので、だめ。

あと、自分が担当でないからと、名札をあとで変えようとするのも、完全アウト。そして、その担当でない看護師さんに、担当にすぐに伝えてくるように言ったにも関わらず、回診終わって名前が変わっていることをチェックして、なぜ来ないのか確認したら、僕のとこくるように言っていなかったとのこと。

これもアウト。担当の看護師さんが忙しそうで、気をつかったのかもしれないが、重大な問題が起きている認識が弱すぎる。


ミスは必ず起こります。そのときに、ミスをどう対応するかが、とても重要です。あと回しが一番危険です。

2023年11月10日金曜日

CTO131

 LAD subtotal??  calc 

GW sion black UB3 G2がSIであり通過できず。、IVUSでTDLがしっかりみえて、IVUSで6時の方向にして、TDADRでSTもこちら側にむけて、そのままさしたら、TDADRで石灰化の手前のTLをsTで穿刺可能であった。、ロタをして、ステントをいれて、終了。


石灰化のTDADRの典型症例

IVUS integratedのいい症例。


extraplaque rota 症例。


https://youtu.be/_VqibtCJIBI

2023年11月8日水曜日

自分ができることを部下にできるようになってもらう。

 全部僕と同じようには、誰もできない。すべてにおいて、そう思います。昔は、全部自分が治療をしたが、それでは今後のSCVCのためにならない。

部下に積極的にやらせて、僕がクオリティーを担保する。

そのおかげで、結果は満足できるところまで、しっかりみんなやってくれる。スピードと効率は時間とともについてくるものだと思っています。


鍛錬鍛錬。

2023年11月7日火曜日

CTO129

 LCX CTO gradius not crossed and went to sub. K12 does not work. ST crossed with 3d driving.


After that POBA wire change and rota1.25 and1.75and CB DCB. just finished



https://youtu.be/vQWfVnTFPfg

2023年11月6日月曜日

CTO128

 RCA ISO #4PD 3D wiring with G2 driingで通過した。

CTO127

 LAD cTO  UB3でずれて、パラレルで、G2.4で入らず、Konq12で抜けたが、一部、falseからtrueに抜けていたので、TDADRでSTで瞬殺で撮り直して、最後trueからtrueをステントいれて、治療した。falseの距離を短くできた



https://youtu.be/-lpRCMgoZdw

2023年11月4日土曜日

Xで少し刺激をうけた。

 有能な外科医が引退するときに、手術室にも来なくなり、外来のみをやって、後進に道を見事ゆずったという呟きです。

僕は、30代の前半で、循環器ののトップに立ち、潰れそうだった病院をみんなで大きくしてきましたが、その頃は50代の先生なんかとにかく、年寄りで、老害甚だしいと思っていました。60超えた先生は、完全におじーちゃんで、老後かな?などど思っていました。

がしかし、自分が61になってみると、ギラギラした研修医の頃を気持ちは変わっていない。かわったのは、街で鏡に映った自分を自分と気付かず、じじーがいるなーと思ったら自分であったという驚くことがしばし。中身は変わらないのですよ。若いころの自分の年寄りのイメージと、自分が実際になってからのイメージは違うということに歳をとらないと気がつかない。

だから、自分でコントロールできない人が多いから、老害予防には、僕は定年制が一番だと思っています。

そうしないと、いつまでもダラダラといつづける。

といって、僕のいまの理事長というポジションは、70歳で一度継続するか決める。

2023年11月3日金曜日

患者さんのために。

 カテーテル治療含めて患者さんによい結果をだせるという覚悟のもとに、治療に臨むわけです。

ときには、時間がかかり、合併症がおきて、時間がとてもかかることがある。でも、治療を成功させなければ、いけない。

そのときに、問題になるのが、ガイドラインやいわゆるアルゴリズムに乗っているかどうかです。

ガイドラインは、標準化の治療を提供するものであり、それがすべての患者を救うわけではないが、多くの患者にメリットを与える治療の標準化といえます。アルゴリズムもしかりです。

しかし、そのガイドラインを超える治療をしないと治療ができないことはしばしあります。患者さんとそれを相談して、治療に臨みます。こちらも、覚悟をもって治療を成功させます。

一番楽なのは、ガイドラインでは治療のメリットはすくないですので、治療はできませんということです。

困っている患者さんにもです。それで明らかに不利益があるだろうと思っていてもです。

これからも、困っている患者さんがいれば、ガイドラインから溢れる患者含めてすべての患者を救いたいと思っています。


患者のためにする治療が、ガイドライン、アルゴリズムから外れるからといって、治療をしないというのは、僕の医者としてのスタンスからはないです。困っていたら、患者さんが希望すれば治す。


例ですが、詰まった血管を安全に治療ができたら、もとに戻したほうがいいに決まっています。ただ、メリットとデメリットを自分の技量で決める必要があります。ガイドラインはあくまでも、不特定多数の医者の平均での結果です。自分がそれを越えれるような努力をしなければ、ならないと思っています。

PCIのデメリットは、合併症とSATです。再狭窄は、デメリットとは感じていません。

ですから、合併症の管理と、SATの予防には、神経を使います。IVUSでステントがしっかりひろがっているか?内服をしっかり飲んでいるかの管理を徹底しています。

CTO126

 RCA CTO

2023年10月31日火曜日

CTO125

 LCX. CTO

石灰化があり、入り口が不明であり、IVUSで石灰化の奥にUB3が挿入できた。その後にMC入れたから、シオンブラックでさぐったあとに、ナックルで枝に抜けて一部perforationmでコイルを詰めて終了。無理して治療するメリットがないと判断。

今後虚血でれば治療か?

MCで造営してから、ナックルを慎重にすすめるべきであった。

2023年10月27日金曜日

2023年10月25日水曜日

CTO123

 RCA sub totalで分岐部で、#2の部分でワイヤーが通過せずに、そのうちに、見えなくなり、UB3でIVUsで確認して、差し込み。マイクロカテーテルをそこにいれて、sion blackでナックルで末梢までいき。その後にTDADRで試みた。最初は、STのベンドが悪く、すべてすべってしまったが、STを交換してカーブを大きくゆるくしたら、stick and swapができた。


末梢のSBHは、MCで吸引しても改善せず、ステント3.0/48でfalse部分をカバーして、吸引してがそれでも、フローの改善がなく、でtrueをバルーン2.5で拡大しながら、ストロー吸引するとtrueが回復して、フローも改善した。


末梢のSBHは通常はCBでリエントーして、ステントをいれることが多いが、それではステントが長くなる。それで、MCでストローをしながら、trueからtrueまでステントをいれて、ストローの効果を上げるめに、truemルーメンにバルーン末梢から広げながら、ストローをすることにより、ハマトーマを少なくできたフローを改善できた新しいstraw technique after stenting 効果あり。


TRI ltのせいか、STのコントロールが悪かった。


ttps://youtu.be/FfPhfvrpTyI

2023年10月24日火曜日

CTO122 RCA ISO

 RCA CTO  前回CTOの再発

G2で3Dwiringで、ステント抹消までいって、そのあとに、シオンブラックで末梢に通過。

2023年10月23日月曜日

CTO121RCA ISO

 AL1 バルーンアンカーでグラディウスがステント外にでてしまい。G4で3Dwiringで通過させて、ブラックに交換して、CB DCBで終了した。

2023年10月19日木曜日

CTO120 RCA CTO failed CABG

 RCA cTO SVG onlay #3でCTO

GWが入らず、Kong 12で穿通後に falseに入り、TDADRというかIVUSガイドで、STをプラーク内にいれて、コルセアをいれて、シオンブラックが#4AVに抜けた。その後に大きな枝の#4AVにワイヤーを抜いて、ステントをいれて、治療した。


#4PD閉塞してなくなっていた。

2023年10月16日月曜日

CTO 119

 RCA CTO. 一年前にRCA CTO. STAR で終了した。#2のCTO部分からは、ブラックで容易に、#3まで入り、IVUS、TDADRで治療した。

今回RCAの#3で、intimaをSTで穿通させて、ワイヤーがプラークのなかにはいった。その後一部ずれてNがみえたので、GAia2をしたに向けたら、#4PDにワイヤーが通過して、その後#AVはNで通過させて、KBTして様子みて、その後に

#2にステントをいれうと、RVがつまりそうなので、今回DCBで終了しようとおもったら、#1か乖離して、ステントをいれて、治療をした。

2023年10月12日木曜日

CTO118 RCA CTO

RCA  ISO  sion black passed. 

CTO117 RCA cTO severe calc

 RCA CTO  severe calcでTDADRができず、IVUSが石灰化で見えず、rerouteも血管ガイでにでてしまうので、retroが簡単なので、swichして終了。

2023年10月10日火曜日

CTO 116. post TAVR. LAD ISO

 LAD. sionblack passed

成長するためには、By CHAT GPT4

 AIに聞いてみたら、答えがすべてアグリーであった。

成長するためには、以下のステップやアプローチを試みることが役立ちます:

  1. 自己認識: 自分自身の強み、弱点、価値観、動機を知ることは、自己成長の出発点となります。自分の内面を探求することで、どこで改善が必要か、どんな方向に進むべきかを明確にすることができます。自己反省が必要。

  2. 目標設定: 目標を持つことは、方向性を持ち、努力を集中させる上で極めて重要です。SMART(具体的、計測可能、達成可能、関連性のある、時間制限のある)目標を設定するとよいでしょう。

  3. 継続的学習: 新しい情報やスキルを学び続けることは、知識を増やし、視野を広げるのに役立ちます。書籍、オンラインコース、セミナーなどのリソースを利用しましょう。

  4. 挑戦: コンフォートゾーンから出て、新しい経験や挑戦を積極的に受け入れることで、成長のチャンスが増えます。

  5. 反省: 毎日の活動や経験を反省し、何がうまくいったか、どこで改善が必要かを評価することで、自己成長を促進することができます。

  6. フィードバックの受け入れ: 他人からのフィードバックは、自己認識を深め、成長の方向を示してくれる大切なリソースです。批判的なフィードバックも、成長の機会として受け取るよう努力しましょう。

  7. 健康の維持: 身体的、精神的健康は、日々の活動や学習をサポートする基盤です。適切な栄養、運動、睡眠、ストレス管理などの健康維持に努めましょう。

  8. 人間関係の構築: 良好な人間関係は、新しい視点やアイディアをもたらし、共感やサポートを受けることができます。コミュニケーション能力や人間関係のスキルを高めることも、成長の一部です。

  9. 適応性: 変化は避けられないものです。変化を受け入れ、それに適応する能力を持つことは、不確実な未来に対応する上で重要です。

  10. 感謝の意識: 日々の経験や学びに感謝することで、前向きな姿勢やモチベーションを維持することができます。

これらのアプローチやステップは、一度にすべてを実践する必要はありません。自分に合ったペースで取り組むことが大切です。

2023年10月6日金曜日

CTO115. RCA CTO

 RCA CTO #3 total calc.

AL8frでグラディウスが途中で通過せずに、そこをコンク12で穿刺してから、グラディウスで#4までワイヤーをいれて、バルーンでひろげて、TDADRを試みた。

しかし、CTOの中に石灰化があり、IVUSでtipのdetectionが悪く、みずらくかつ石灰化でワイヤーを追うことができず、苦労した。

最後は、IVUSでは、LAO cranialでtrueは、奥の上にあることがわかったので、石灰にSTをアンジオでドリリングでいれてら、trueにはいり、ワイヤ^ーを通過させることが可能であった。


テルもの手前の部分は、みずらい、石灰化の部分があるとやりにくい。

2023年10月5日木曜日

CTO114 LAD

 DXからのblunt stump LAD CTO


IVUSでCTOにG2で挿入して、その後に3Dwiringでクロスした。


ロタDCB

2023年10月3日火曜日

CTO112 113

 CTO112LCX CTO  XTA  passed with rota stent

CTO113. RCA. CTO. XTA passed 

2023年10月2日月曜日

CTO111

 CTO111RCA CTO

black からのgradiusが通過した。その後に血栓がリッチで、スローフローとなり、後日ワーファリンをつかって、血栓がとけてから、治療とする。

2023年9月28日木曜日

CTO110

 RCA CTO. calc.

gradiusuが通過その後に、アンカーでマイクロ通過して、rota した。

2023年9月24日日曜日

先人の肩を借りて、遠くをみる。

 技術などを継承するときに、一人で最初からやっては、先人を永久に追い越すことはできない。先人の知識を短期間に得て、そこから、始めれば先人を越すことは容易である。

技術的なイノーベンションは、その技術を取り込めなかった人は、取り残されてしまいます。逆に取り込んだ人は、そこから一斉にスタートなので、トップをとりやすい。


そのような技術的なイノーベンションがないPCIは、やはり、先人の肩を借りるのが、一番だと思います。また、いま莫大な知識がネットからゲットできるので、このPCIのトップを走ることは、難しく容易でもあると言えます。


さあ、SCVCを利用して羽ばたく若者いないか?

2023年9月22日金曜日

CTO107

 CTO107LAD CTO

DXにXTRが通過後にLADにgradiusがLADに通過した。

2023年9月19日火曜日

2023年9月16日土曜日

CTO104

 RCA CTO.       sub total?  sion black passed.  any device not crossed

2023年9月14日木曜日

CTO103

 RCA  #1 cTO.  poor col from LITA to LAD.

ALでXTAで少しワイヤが進むも、そのバックアップ不足で無理で、同軸アンカーでも無理で、Konq12で刺して gradius を進めたが、any deviceが通過せずに、ガイドの交換と手前を3mmでバルーンかけるとちょうど、ガイドのところから、BASEの容量で、ワイヤーが通過して、TDADRで#2で通過させた。その後は、通過させた奥の石灰化がデバイスが通過せずに、1.5でBAM後に通過せて治療をした。


しかし、拡張不良病変であり、ST1いれて、ロタ1.25後にステントをいれたが、BAMしたところからの一部出血あり、手前をパピルス2本いれて止血した。IVLもしている。


石灰化の手前のみえるところでTDADRで穿刺できたおかげで、奥の石灰化の治療に困難したので、今後は、積極的にロタもありか?

CTO102

   昨日、LCX CTO ISO

 sion blackがパス。

2023年9月5日火曜日

CTO99

 CTO99LADCTO DXCTO


LAD CTO 3Dwiring

DX. cTO TDADR failed STAR

8FR EBU3.75 LADはSion black→UB3が進まず、konf9も進まず、コンク12が3Dワイヤリングで、一度はずれたが、やり直しで通過した。その後にロタをしてから、DXの入口をIVUSでみつけて、UB3をいれたが、進まず、STARを試みるも、通過できず、TDADRでSTで通過しなおして、治療が可能で、奥でhematoあり、その部分をCBで広げたから、ステントをDX33・2.5  LAD3・28 手前を3.5で広げて終了した。


STAR failed. TDADRで通過させた症例。

konq9 failed. konq12の3Dで通過した。



https://youtu.be/OwnldRuxSo8

CTO98

 LCX CTO. XTR UB3でTDLその後にhematomaをCBでワイヤールーメンがfalsemにみえるも、枝はでていた。

2023年8月29日火曜日

CTO97

 LCX #13のCTO XTA通過せずに、Conq12の3Dワイリングで通過。

2023年8月25日金曜日

CTO95,96

 CTO95CLX CTO. XTAcrossed. 結果subで、dye sTAR


CTO96  LAD subtotal. Sion black crossed

CTO94

CTO94 RCA cTO

ISRで #4AVと#4PDで閉塞あり、#4AVに12Gでも通過できず、G4がいったが、マイクロが通過せずに、ナックルは、血管外にいった。で、#4pdにUB3を通過させて、DCBで終了した。


CTO93

 CTO93RCA CTO

#3 total

12Gしか入らずに、その後末梢は、#4PDしかなくて、STARで一部ぬいて、investで終了して、次回にステントを入れる。

2023年8月20日日曜日

技術

 冠動脈は、CTOでも、なんでも、血管が3Dに認識できるし、詰まっていても、仮想血管を頭につくることができる。IVUsのようなイメージも瞬時に頭に構築ができる。これらは、たくさんの冠動脈造影やPCI、IVUS画像、CTなどを沢山真剣にみてきたから、できていると思います。

ただ、いま技術が進化してVRでそれがパソコンの画面にでてくるようになっています。いわゆる匠の技を凡人でも可能にすることだと思います。しかし、人間の頭の中に作った3Dの方が情報量がいっぱいあります。たとえば、この病院を治療したときのイメージとか、慢性期のイメージとかですね。それを一番いい結果にするのには、どこをどうすればいいのかもわかるようになります。


やはり、この領域に達するためには、莫大に画像読み込みと、莫大な思考の繰り返しなど努力が必要です。

ただ、簡単にできる時代はきていますがね。

2023年8月14日月曜日

CTO91

 CTO91RCA CTO  guideの選択が難しく、7FRBR4でアンカーで施行。IVUSで入り口を確認して、blackが入らず、UB入らず、M12Gが入った。その後にgradiusが通過して、終了。

2023年8月8日火曜日

CTO89 90

 RCA CTO calc retroは、ACがメイン

RCA8frでナックルで奥までいったが、RVにナックルがぬけてしまい。

レトロにスイッチ 2nd sepが通過せずに 1st sepは、G4 が通過したが、1.5のPOBAでバルーンラプチャで乖離になり、そこからは、つながっていないみたいなので、奥のsepは蛇行が強いが、ブラックがはいったが、抹消につながっておらず、

アンテにスイッチ、ミラクル12Gでstick and driveで#3にマイクロをいれて、ナックルをして、その後にTDADRでブラックが通過した。

手前にステントをいれて、奥の血腫は吸収されるのをまつ


右のshepherd のカルクのワイヤーで簡単に通過できる病変ではなく、ナックルが前提であったが、そのナックルが末梢でRVに抜けてそこから、stick and diveで通過させて、再度ナックルで#3までワイヤーをいれて、#2でTDADRで通過した貴重症例。


https://youtu.be/jWVJFvk7_2g


CTO90  RCA total. sionblack passed

2023年8月6日日曜日

CTO88

 CTO88LAD

加藤先生症例。

LADG2、G4のパラレルで通過した。

2023年8月5日土曜日

CTO87

 RCA CTO AL1

sionblackが通過せずに、UBも通過せずに、gradiusが通過したが、falseであった。そこで、UB3に変えたら、RVにぬけたが、そこからは、IVUSで取り直せず、#2のfalseから、石灰化の手前にある小さなTLにSTで抜けて、blackで通過した。

石灰化の上にあるTLがあり、その奥は石灰化でみえない症例。



https://youtu.be/yh9UXeQfn6s

2023年8月3日木曜日

2023年7月29日土曜日

CTO85

 CTO85

RCA AMI LAD cTO.LCXCTO Vfcase


RCA治療後にVF繰り返す。


LADCTO RCAの#4AVと#4PDに狭窄があり、ステント治療後にレトロを上げて、そこを目安にアンテから、K12でアンカーで通過した。ステントで終了、。

LCXは角度がきつく、DLCとgradiusでsubにワイヤーをいれて、そこからマイクロをいれて、tip造影で、血管であることを確認してから、STARで抜けた。POBAで終了。TDADRはここまで時間がかかっていたことから、flowがでればよしとした。


LADのCTOは、やはり、コンク12とアンカーで穿刺ができた。GAIAではスペースのコントロールがつかず、デフレクションしてしまいやはり穿通効率が落ちる。

LCXのCTOは、ベンドしてからの、CTOであり、UB3では、定点回しができず、ワイヤー全体ががねじれた。そこでGradiusにしたら、ベンドしながらも、捻れることなく、定点回しができたので、アクトワンが有効であった。


レトロのあとで、sep perforationがあったが、放置した。

2023年7月28日金曜日

CTO82,83.84

 CTO82. Dr K 症例。RCA ISO ガイアで通過して、通常のごとく治療。

CTO83. RCA ISO G3で#4AVからLCXからのコラテラルが傷がでて、そこから、出血および血腫でき、心臓タンポ。RCAのCTOは、パピルスを使用したが、治療は終了した。


CTO84

RCA#1からのCTO、石灰化あり、アンテから、通常のワイヤーが入らず、ナックルで、手前をつくったが、グラヂウスで奥に穴があいたのか、ナックルがそちらしかいかず、手前だけ風船して終了して、インベスとで終了。

2023年7月23日日曜日

価値観の違う時代に生まれた世代。

 価値観の違う時代に生まれた昭和世代の僕は、現在の世代とは明らかに価値観が違う。

価値観の基本が自分の成長や社会貢献であるのぼくら昭和以前の戦前含めた日本人が高度成長できた時代の価値観。


いまは、頑張らなくてもいい。自分ができる範囲でやればいい。という価値観かしら?そのわりには、SNSなどで他人のことを気にしすぎているし、同一価値を求めすぎている。多様性には合わない世代になっている。


世界からみると、日本だけ、最先端なのかもしれない。日本が衰退していくのは、最先端なことなんだろう。

僕は、SCVCを衰退させるわけには、いかない。昭和の価値観をもって、患者のために自己犠牲しながら、やり抜く。そして人生を終えたいと真剣に思っています。

他人の評価を気にしているほど、時間もない。

2023年7月19日水曜日

 時代は変わらず、歴史は繰り返す。

 いまのSNSの社会において、個人レベルの意見が全体の意見のように取り扱われることがある。そして、人は、様々な意見があって当たり前で、その人が育ってきた環境、人生によってそのような意見もあると思わないといけない。

反対意見をまっこうから否定する意見こそが、とても危険な発想だとなんで気がつかないんだろうか?

僕は、仕事、人生において楽なものはなく、人生すべてギブアンドテイクだと思っています。自分の時間をどれだけ、使ったからこそ、結果がでるし、なにもしないでテイクはできないと思っています。

努力なくして、成功はない。これは、どの時代でも言えたことだったはずだが、いまだとこれも、昭和の発想で、努力したから成功するわけではないなんて解釈される。それはそれで、いいと思う。でも、個人的には、かわいそうだなーと思う。世界は、いまだ弱肉強食の世界、甘いことでは食われてしまう。いまだ昭和に匂いがぷんぷんです。

僕はいい時代に生まれたよかったとつくづく思います。

2023年7月18日火曜日

CTO82

 RCA CTO. #4がなきわかれ。

一部 島があり。


アンテから、N3で通過して、島にTDでG4でreruitingしたが、その後に再ブラックでfalseにでた。

その後にN3をいれたが、それがブランチであり、そこから、trueをゲットできず、#4AVにワイヤーを通過させて、奥でSTARで抜いて、2.0・3.0でバルーンかけて、flowを確認して、investmentで終了。


三ヶ月にretry予定。

2023年7月10日月曜日

2023年7月5日水曜日

CTO76

 RCA CTO 2年前にinvestmentで終了している症例。

8frで#2までチャンネルがあり、その後にmicrochannelでPDがでてきた。

その後に、#4AVにXTA UB3で末梢に通過。その後にIVUSで石灰化の部分でTDADR通過しなおして、#4AVを全部治療。2.5DCBで終了。#4PD小さくが、4G超えていたので、今回は、ここで終了したが、造影はとてもきれであった。


石灰化のところにSTをreshapeして穿刺できた。症例


4PDはその穿刺したところの手前にIVUSでみえた。


It started at 8frGC. There was a channel to #2, then a PD in microchannel.

Then XTA UB3 to #4AV passed distally. Then IVUS with ST in the calcification area to re-pass TDADR and treat large #4AV. 2.5 DCB and done. Due to the small #4PD, this time, it was left in place because it was flowing.

The ST could be reshaped and punctured at the calcification.

4PD was seen on IVUS in front of the puncture site.


https://www.youtube.com/watch?v=lAguJ9Kp1Ig&list=PLuzawSa5VWjEgtwNIK_Exw5wcmnptKfnt

2023年6月30日金曜日

Live demonstration CTO TDADR 3Dwiring at Sakurabashi Watanabe hospital

I visited Sakurabashi Watanabe Hospital with Dr Ochiai. The reason was to see Dr. Okamura's TDADR in  like the Holy Land.

His skill was overwhelming: careful and lean PCI, excellent teamwork, and high performance by his assistants. Dr. Okamura's technical skills are amazing, and I was impressed for the first time in a long time. However, it is a great pity that this greatness cannot be conveyed in a live demonstration.

Thank you for your nice demonstration.

I have convinced TDADR is game changer in CTO PCI.




2023年6月21日水曜日

高齢者の医療。

 当院では、高齢者に胃瘻はすすめません。ただし、ご飯を食べれる可能性があり、回復の見込みがある方は別です。現役世代の税金を高齢者医療などに使用することへの是非はあります。しかし、僕も高齢者になりそうですが、35年間真面目に働いて日本のために税金をしっかり納めてきています。それは、自分より高齢の方のためだと信じていました。

自分が高齢になったときに、ちゃんとした老後、医療などが受けれなくなるのは、話が違うと思うのは僕だけでしょうか?

人により老後や死生観は違います。それを押し付けることはよくないことだと思います。一生一回限りのこの人生を、悔いのないように気持ちよく生きてもらいたいと思います。そのために、僕は命を助ける仕事をこれからもしたいと思っています。

2023年6月20日火曜日

CTO74

 LCX CTO

抹消がCTでかすかにある程度、治療をこころます。


LCXから、#15にワイヤーがgradiusで進み。その後に、乖離であり、#15にSTARで抜いて、G4でreroutingために、プラークにMCいれて、ブラックで交換したら、末梢までTRUEがゲットできた。その後に#14にブラックをいれたが、枝にいくので、IVUSガイドで、#14を通過させたが、falseであり,STARで抜いて。バルーンかけて、investmentで終了した。

仕上がりは、flowも含めて完璧。このまま維持されることを祈る。

2023年6月18日日曜日

ナックル、STAR

 シオンブラック、Gradiusなどで、ワイヤの先端をナックルにして、SUBを安全にすすめる方法である。ワイヤーを押すだけなのだが、それができないときは、マイクロから造影して、Calinoで、乖離を作ったりするのも手である。また、石灰化があると外膜一枚のことがあるので、穴があくことがある。しかし、経験的には、エルボーナックル意外は、100%安全である。

その安全なナックルをするためには、コンクやGAIAで血管に傷をつけてはいけないということを認識しないといけないと思います。

また、ナックルはワイヤーを動かすスピードが重要であり、とくにSTARを意識するときは、高速でワイヤーを押します。

2023年6月15日木曜日

CTO72

 RCA high take off  #3CTO


refferd Patient


IL4 GECで、シオンブラックが通過して、バルーンでステントで終了した。

CTO71

 RCA CTO calc #2 CTO ,  bypass failed case. 

JR 4 CTO  7fr  最初に#1のステントをCBで広げてから、アンカーして、CTOに gaia2で入り、ステップダウンして、gradiusuが#4AV に通過して、その後に、ロタ1.5/1.75を#4AVと#PDにして、CB2.5/3.0

CB3.5

DCBで終了した。



2023年6月14日水曜日

CTO 70

 RCA cTO


ISO  PM植え込みのために、DAPTとめて、なってしまった。


また、抹消がほとんどないために、まず、#4AVにSTARで抜いて、3−3.5のバルーンで広げて、血栓吸引して、フォローすることにした。

2023年6月12日月曜日

CTO 69

 LCX distal CTO 

8Fr SPB  sion black G4がクロスせず、STがCTO distalの分岐部の下の枝に抜けた。その後、皮一枚あるために、TDADRでSTをいれて、治療できた。

アンジオ、IVUSで上に刺してうまくいった。




CTO LCX distal CTO branch.

GW needed konfienza 12ST to penetrate into branch.
DTL was separeted by bulkhead. So we used TDR to penetrate bulkhead with ST

2023年6月6日火曜日

CTO 67

LAD CTO 

G2の3Dでは入らず、STも近づかず、tip contrastでfalseのために、STARでLADまで抜いて、TDADRでG4をIVUSとアンジオfusionで6時からみた方向で、手前にプラークがあり、RAOをみながら、上をさしたりして、うまくDTLにstick swapできた。 

CTO66

 LCX  retry CTO   after investment of LCX CTO with STAR


8frでシオンブラックで奥でfalse に入り、そこから、STでは、アンジオガイドでいれることができず、IVUSで、TDで、G4でreroutingできた。


一年にくらべ、枝が復活しており、investmentがよかった症例。

2023年6月2日金曜日

CTO65

 RCA CTO  calc referred PTS


AL sion blackでパスして、ロタしたが、CNがあり、1.5/2.0では不十分であり、バルーンで拡大できたが、次回のIVLをきたい。

ALのハイペリオンのtipが変形して、ロタバーで削ってしまい、ガイドを交換した症例。



https://www.youtube.com/watch?v=ZxFyT1p9sus&list=PLuzawSa5VWjEgtwNIK_Exw5wcmnptKfnt&index=1

2023年5月22日月曜日

CTO63

 RCA CTO 


M12Gで奥にはいったが、MCの造影では先端は血管外にみえたが、その後に上は、もっと上に血管がある感じがあり、試みるも、G4がはいったが、血管外であり、その時のIVUSでIVUSの最初のwireが血管ないにあったので、そのまま奥までナックルでいって、IVUSguideでSTで上をTDADRで穿刺も皮一枚でfalseにもどるために、RAO caudalでしたに向けてMCの位置を調整して、STで差し直して、Sion balackが奥に抜けた。

G4出血は、papyrusで治療した。


https://www.youtube.com/watch?v=5Fa2uU5Lh5g&list=PLuzawSa5VWjEgtwNIK_Exw5wcmnptKfnt&index=1&t

2023年5月19日金曜日

CTO 61.62

 CTO 61. CABG turndown.  LMT RCA CTO 

RCA  CTO XTA passing stenting


CTO62  same turndown.  RCA CTO XTA passing.

2023年5月18日木曜日

CTO 60

 RCA col  Low EF 20%  rich col from LAD and LCX


RCA  CTO sionblack to gradius。 go for SI.  retrograde  IVUS guided reverse CART , success recanaize,

CTO 59

 RCA CTO  #2-#3CTO 

AL8Fr sionblack advanced just proximal to the end of CTO lessio. GAIA2 3D wiring failed.  Then exchanged GW to Konfienza ST with MC. AG shows SI was created with some contrast.  SI is huge space.Anyone would think that this condition would be difficult to treat with antegrade. but we can do it. 


IVUS guide ,IVUS shows wire in intimal without distal part of CTO. When starting TDADR, sion black accidentally advaned to true lumen media, Swithed sionblack and guradius failed, change GW to ST advancing  with intentional direction to upper and front on AG(it means toward DTL), ST advanced DTL, swiched sionblack to cross.


big SI are fenestrated by CB. Stentigng


皮一枚でST効果。



2023年5月17日水曜日

2023年5月16日火曜日

CTO 58

 LMT CTO  post CABG to LAD.  reffered to SCVC  ,for doing PCI. CT examintion and col from bronchial A shows  LCX cTO lesion.

XB 7fr  first M3to HL then IVUS check. LCXOS is coverd by calcium plate by IIVUS. G2,G4 does not work.  MG12w/ susuke is advanced LCX CTO lesion.but not cross lesion. then STAR for LCX branch .TIP injection shows DTL, next step sionblack rerouting with susuke.   Success.


stenting


yutube

https://www.youtube.com/watch?v=zGcCUODOjH8&list=PLuzawSa5VWjEgtwNIK_Exw5wcmnptKfnt&index=1

2023年5月15日月曜日

CTO 57

 CTO microtinny channerl connected.


AL  sion black not crossed, XTR serching wire movement go for DTL.

2023年5月12日金曜日

CTO56

 RCA#4AV CTO

AL8fr  IVUSguided G4 rerouting ,  MC advanced CTO , change sion black ,to get DTL

2023年5月9日火曜日

CTO55

 RCA CTO . retry refferd pts.  JCTO5

AL1 8fr  with anker 1.5mm BC.  first UB 3 is not enterd in CTO .  GAIA2 penetrated proximal cap. But GAIA is no advanced any more. SO with ankering was started.  With strong backup, GAIA 2 penetrate TDL(landmark by calcification) with 3D wiring .

After crossing wire, no device was crossed.  Tornus pro was only advance. Change wire GAIA to sion black. 

rota 1.5,1.75 CB  stent  OK

watchi video 


https://www.youtube.com/watch?v=EYPjYoGUWcU&list=PLuzawSa5VWjEgtwNIK_Exw5wcmnptKfnt&index=1


2023年5月8日月曜日

CTO 54

 LCX CTO case.

JCTO 2. blunt angle lesion.  XTA inserted CTO lesion with IVUS confirmed . But not advanced anymore. change to Gradius with MC. Gradius is easy to cross proximal small branch at proimal DTL

Exchange wire to sion blue with using MC advancing.Next sion black was advanced DTL with DLC.  


CB ,then Stent . finished.


2023年5月1日月曜日

CTO 53

 RCA CTO 曲がりで、CTでは石灰化があるケースであり、シオンブラックが枝にはいり、UB3でファルスに入るも、入り口も、途中も石灰でreroutingできず、TDADRをこころみるも石灰化に無理やす差し込んだが、奥で再度でる感じであり、その後に4PDにSTARで抜いて、減圧してから、TDADRでワイヤーをSTからblackに変えたら、4PDの末梢まで抜けたが、その後にPOBAしたら、falseにワイヤーが戻ってしまった。心電図変化もなく、#4AV領域も狭く、今回は、その後にinbvestmentで終了した。

2023年4月28日金曜日

2023年4月25日火曜日

CTO46-50

 Easy caseのために記録残さず。


50は、RCACTOで、hightakeで IL4治療。sionnblackが通過せず、Gia2が通過した。

2023年4月14日金曜日

Rotablator case

Here is Dr. Sugie's rotablator case from CTEC Live.

LAD rota 1.75 2.0 rotablation 

CTEC RCA CTO our SCVC livedemonstraion

 I tried to do an 8 fr AL with a 2 cm CTO at the RCA CTO, and easily got into the CTO at N3. I tried TDreruiting from there with IVUS guide, but could not with G4. I tried TDADR from false, but could not see it due to calcification, so I did TDADR with konfienza ST puncture to the plaque with angiofusion at the back of #2 where I could see it. However, it was difficult to puncture from the large false to the true, and once the wire was caught in the true by a piece of skin, I tried to replace it with sion black wire.


It immediately went to false. However, the MC was placed close to true, so I inserted the TIP from there toward the intima and was able to make it happen. In other words, TDADR alone was not enough to guide the wire, so I placed the MC close to the plaque, and from there, I inserted the ST to the opposite side of the IVUS, inserted the micro, and passed sion black into true lumen , then  finish ed the treatment.



Short movie

https://youtu.be/VSKhxpKNAro

full movie

https://youtu.be/r0wokgcBJuo


Our you tube  https://www.youtube.com/watch?v=VSKhxpKNAro&list=PLuzawSa5VWjEgtwNIK_Exw5wcmnptKfnt&index=1

3D wiring

  99% DX stenosis in complex microchannels with no normal wire passing difficult, but with 3Dwiring in Konfienza 12 crossing



https://www.youtube.com/watch?v=Gpqj8_SwvCk&list=PLuzawSa5VWjEgtwNIK_Exw5wcmnptKfnt&index=1&t=2s


full version


I founded my mistake about suggesting to Dr Tadano. Properly speaking, I said conterclockwise when I should have said clockwise.  Sorry I confused you.


2023年4月11日火曜日

CTO45

 RCA "2 CTO ISO


7ALGAIA2で3DwiringdeDTLに抜けたが、その後にマイクロが通過せずにで、アンカーしてモーブ通過させて、sion blackでおくが通過せずに、「XTRでも無理で、最後は、sionblackのSTARで抜いた。しかし、IVUSではほとんどはTrueで一部に解離があるだけであった。


final STAR  手前3Dwiring

2023年4月6日木曜日

CTO44 LADCTO

 LAD cTO 20mmもDXから、ワイヤーが通過せずに、GAIAではヘリにいくので、Konq12でプラークの真ん中をさした。その後MCでGAIA2でほぼ真ん中を3D wiringで通過した。その後にembolicで苦労した。

2023年4月5日水曜日

CTO43

 RCA#2-#3CTO

てから、7FRでAL1で入る、入り口は、ブラックで入るもCTで石灰化の部分でワイヤーが弾かれる。XTAでそこから、subに迷入した。マイクロいれて、バルーンでアンカーでマイクロいれて、ワイヤーをUB3にするも、subにあるために、IVUSで確認で、石灰化からsubuに

TDADRに変更。IVUSでは、マイクロが上にあり、ワイヤがほぼ同一面にあり、IVUSでは、3時からみるようにすると、trueは石灰下が下にあり、そこから、trueがアンジオとIVUSで下にあったので、G4をすこしベントをつけて、IVUSアンジオfusionで下にワイヤーを操作するとG4がプラーク内に入り、マイクロに交換後にブラックでPDのdistalに抜けて、trueを取り直した。


そのとに#4AVも通過させて、ステントいれて終了。


IVUS fusionが#3でうまくいった症例。マイクロをプラーク内にいれて、シオンブラックに交換したが、そとにでることなく、意外と抵抗ありながらも、、心配したが、最終的には、DTLに通過した。

2023年4月2日日曜日

新年度になった。

 新年度になり、内科は、4人の新しい先生と、外科は、3人の新しい先生と、麻酔科は一人の新しい先生が増えます。

短期の先生、長期の先生がたくさんです。


SCVCがこれから、大きく飛躍するために必要な人材です。

特に蔵満先生は、小倉記念病院の宝のような先生です。新たなる彼がやりたいことをSCVCでサポートして、SCVCがさらなる飛躍する起爆剤になってもらいたいと思っています。

2023年3月31日金曜日

CTO42

 RCA  #2のブリッチコラテラルの1CMのCTOをALで入り、RVにワイヤーをいれて、コンク8/20を3Dで通過させた。入り口がかたく、ドリリングでいれてから、LAOから、RAOにふって、前後ろで誘導して、その後にLAOにして後ろまえで、すこしひいて、いれたら、RVにぬけた。しかし、anyデバイスが通過さずに、シオンブラックにダウンしてワイヤーを通過したが、通過せずに、トルナスを半分いれてから、新品のモールグで交換できた。その後にロタ1.25.1.5で治療して、ステントいれて終了した。

CTO41

 LAD 8small CTO


LMTに狭窄あり、そこにステント後に、LADをgradiusuで解離ができた。TDADRを試みるもうまくさせず、STARで抜けてinvestで終了。

しかし、TDADRでさした部分のseptalは、見事復活してフローが改善した。


TDADRを失敗してもそこにsepが復活するので、STARにも関わらず、枝があるので、flowを確保できる。やる意味はある。

2023年3月29日水曜日

CTO40?

 LAD#7のDXから分岐で、コラテラルからみると、CTOは、1mmくらいの閉塞長もベンドしているので、ワイヤーの追従がむずかしい。

CTO、ブラック、XTA、UB3がだめで、本来のCTOのstumpから右にむかっていかないといけないのが、ワイヤーがむかず、UB3をsep方向に定点回しで、挿入。その後sepに抜けたことを確認して、ワイヤーを交換してバルーンをかけて、IVUSをしたところ、LADの入り口がみえたので、DLCでXTAで挿入できた。


LADのCTOはSEpに通過させると治療が楽である。

CTO39LADISO

 LADISOをガイア2で3Dワイヤリングでちかずけていき、最後のひと刺しがむずかしく、deflectionをしてしまうので、swingで穿通してうまくいった。

2023年3月24日金曜日

CTO38

 LCX CTOで、7FrSPB4でファインクロスで、CTOがblack, XTAが入らず、枝にいくので、UB3で、イメージのところにはいっていき、CTO手前1cmになり、3Dワイヤリングで、進めて、最後同軸上にのったことを確認してから、driringでDTLにぬけた。あとは、rota1.25で治療した。


まなび

やはり、intimaにワイヤーがあると、3Dワイヤリングが有効である。

2023年3月23日木曜日

CTO37

 LAD #7CTOでCTO部分がわかりにくく、コラテラルは、conus,から良好なLADがみえる。最初sepからチップインジェクションしたら、みえず、DXからIVSUでDXとSEPの間に石灰があり、そこにLADがありそう。ということで、sepから1mm手前をUB3で探るとするするとTDLに通過した。


その後1.5rota  stentingで終了。

本日術後32日目

 予定どうり、SCVCの特室を退院します。その後あと、一ヶ月は自分の当直室で、同様の生活をして、予定では4・20から車などの運転をすることにします。

二足歩行って、やはりすばらしく複雑なコントロールでしていることがわかります。左の筋肉の切除および大腿皮神経の切除により、完全な二足歩行は無理と思われます。

ただ、予定では膝はまったくうごかない予定であったので、予想以上にうごかせるので、リハビリしがいがあります。

今回のことで、いろいろな学びがあった。リハの重要性や、病院の電子体温計がつかい回しであったことや、本来、血圧、SAT、体温は、自動カルテ入力であったが、端末もつのが大変で、なんと手入力しているということ。いやー色々と入院しないとわからないことだらけです。

2023年3月21日火曜日

手術から、4週間目

 2週間前にこっちに転院してきて、朝のムンテラと朝のカルテ回診、外来、カテーテルをしていましたが、やはり、脚がいたく、歩行はできませんでした。脚を曲げることも痛かったので、脚をのばした状態で、車椅子にのって仕事をしていました。

で、術後4週間たって痛みもジョジョによくなり、やっと脚が曲げれるようになり、電動車椅子にのれたので、本日カルテ回診のあとに、病棟、ICU回診をしてみました。できました。

やはり、本人みないとわからない状態があるので、よかったです。


これで、手術前の業務を全部できるようになったので、よかった。


あとは、松葉杖で歩行ができるようになることと、車にのることですね。あと一ヶ月は車も歩行も無理せずに、病院の当直室で生活をしていこうと思っています。


感謝。

2023年3月18日土曜日

CTEC

初の当院からのCTECが始まりました。

病院全体のセクションの各々のプレゼンテーションがあり、ライブあり、です。
みんないきいきとしてやっていることが嬉しいです

そして今回のCTECの目的がリクルートであること。いままでの通常のライブとは目的が違います。だからこそ、いままでのような、忖度だらけの、意味のないコメンテーターによる形骸化したものではなく、いいもわるいも含めてうちの実力をだせるライブとしたかったです。
結果、ライブは大成功。うちのできる実力を発揮できたと思います。みんなしっかりと動いてくれた。本当に嬉しいです。

来年もこのCTECを継続して、世界に誇れるものにしていくために、考えていきたいと思っています。

2023年3月17日金曜日

CTEC Kanno CTO 36

 RCA のCTOで2cmのCTOで8fr ALで、N3でCTOに簡単にはいり、感触的には、intimaであり、奥で、3Dワイヤリンをしたが、ずれて、MCの交換で造影剤がpoolしたので、IVUSで確認したところ、なんと最初からsubであった。そこからIVUSガイドで、TDreruitingを試みるも、G4できず、falseからのTDADRをこころみるが、石灰化でみえず、#2の奥で、みえるところで、アンジオfusionでplaqueにSTで穿刺をした。しかし、大きなalseからのtrueへの穿刺は難しく、一度皮一枚でワイヤーがtrueにひっかかたので、ブラックで交換を試みるが,

すぐにfalseにでてします。しかし、MCがtrueのちかくにおけたので、そこから、TIPをintimaにむけて刺したら、させた。すなわち、TDADRだけではワイヤーを誘導できず、一度plaqueに近いところにMCをもっていて、そこから、IVUSの反対側にSTでさして、マイクロいれて、balckで通過させて、治療終了。


まなび

falseの大きなところでは、ワイヤー単独でさすのは、むずかしいことがあり、そのようなときは、脇差でもいいので、さして、MCをTLにちかづけてから、刺し直すとさせることがわかった。


石灰化は、やはり見えずむりであった。


アンジオfusionがうなくいかないと、ワイヤーの誘導がむずかしい。しかし、ワイヤーの誘導がされれば、間違いなくさせることがわかった。

CTEC CTO35 鹿島のCTO35

LCXのCTOでDXからのレトロをいれて、それを目安にワイヤーをアンテから通過させようとおもったら、ガイドのバックアップがわるく、reverse CARTができず、アンテから乖離をつくって、#14の奥でTDADRで通過させて、そこまで、false stentingをして、その後#14の枝をsalvageのためにside branch starで抜いて、仕上げた。 

2023年3月16日木曜日

CTO34

 LAD CTOでCTEC 予備症例。


造影ではLADが流れてみえなくもない。

20mmのCTO 

DXから、ワイヤーがXTA,Gradiusが入らず、GAIA2で血管ないにそのまますすめると、falseの動きであり、wireをN3に変えてバルーンで広げてIVUSをいれる。

そこで、入り口から、wireがsubに入っている。まず、LAOでのIVUSでは、 TLは、奥にあり、RAOでは、3時からIVUSみると、下にあり、RAOでGAIA4でワイヤを下に誘導してplaque内にMCいれて、シオンブラックで通過した。


angio fusion  TD reroutingで成功した症例。

2023年3月12日日曜日

新札幌の外来

 入院前に、メールで相談があったひとが、新札幌に日曜日がいいということで、今日は、新札幌の外来をやることにしました。

朝特室から移動して、ムンテラ室で、七時にカルテ回診をすませて、車でこちらに移動です。

胸痛があり、こまっているこということの相談でした。

LCX CTOのfailケースでした。症状があるにも関わらず、ニトロもでていませんでした。患者さんの症状は、労作時に苦しくなり、十五分くらいで安静にするとよくなるということでした。

当院での治療を希望されて、治療を予定します。

ガイドライン上は、AHAではダウングレードされ、LCXのCTOであれば、治療するメリットがないということで、治療はこれ以上しないと言われていたみたいです。症状がなければ、転ばぬ先の杖の意味は、LADしかないとおもっているので、それでいいのですが、症状があるので、なんとかしないとだめですね。

まだ、入院中の身ながら、患者さんのために働けてよかったなーと思います。


あとは、完璧に治すだけです。

2023年3月11日土曜日

僕の病気

 左の大腿部にできた低悪性度粘液脂肪肉腫という軟部腫瘍で、軟部腫瘍のなかでは多いですが、稀な病気です。

去年の6月のペットでみつかっていましたが、その時の診断は、MRIでも、神経症種という診断でした。大きさが大きくなれば、細胞診をしようということで、半年で大きくなったので、細胞診をしたところ、肉腫との診断で、急いで、広範囲全摘を行いました。場所が大腿動静脈と大腿神経に近く、腫瘍は大腿皮神経に近く、皮神経は一緒に切除をして、筋肉も切除をしています。運良く、病理では腫瘍は、浸潤しておらず、これで根治ですが、内側の大腿の筋肉の切除と、神経を切除しているので、外側の筋肉がうごきません。

よって、膝の曲げ伸ばしができない予定でしたが、なんと動きます。しかし、膝折れを起こすので、しばらくは装具、松葉杖が必要です。

術後10日くらいベッドに寝たきりでしたので、体力が落ちて、います。SCVCに移ってきて、外来とカテーテルをすることで、リハビリを兼ねています。


本来は入院一ヶ月、自宅療養一ヶ月だそうです。あと一ヶ月は本来の体力にもどるまで時間がかかるでしょう。

ご心配おかけしました。

そして、すべてに感謝で、ございます。

2023年3月9日木曜日

CTO33

 RCAの#2から、分岐部含めて、のCTO

8FRALで入り、CT上は柔らかそうなので、ブラックが#4AV通過した。その後にバルーンで広げて、IVUSで#4PDの入口を確認して、そこにブラックを通過させて、その後は、型の如くバルーンステントKBTで終了。

2023年3月8日水曜日

CTO 32

 LADのDX直後からのCTOで、一筋ラインがありそう。で、アンジオで石灰化がCTO内にあり、

XTAが入らず、GAIA2で穿刺してから、XTAがCTOの手前のSEPに抜けた。その後にそのワイヤーから、DLCでsion blackで末梢のsepに通過して、その後にマイクロで交換してLADにブラックが通過した。


その後は、ロタして、CB  DCBこのLADは末梢が細いので、大きくなることを北井して、DCBで終了した。

2023年3月7日火曜日

2週間入院して、傷がよくなったので、復帰

 本来は、あとリハビリで、1−2週間入院だが、傷がよくなったので、自分の病院の特別室に転院して、昼間はカテーテルと外来をやることにした。

松葉杖であるくことは、かなり疲れて、足が張ってしまったので、いまは、もう安静にすることにした。

2週間の入院で体力が著しく落ちている。リハビリが重要であることの証である。

でも、ちゃんと外来ができて、カテーテルができる幸せを痛感する。


感謝。感謝。

2023年3月6日月曜日

パワードアンカー

 TDADRは、バックアップが必要なことが多いので、それなりのGCを選ぶが、それでは足りなく、アンカーバルーンが必要になることがある。

そうなると8Frが必須となる。

色々悩んでいたが、角辻先生と話をしていて、Jアンカーロック変法がいけそうとのこと。

そこで、その時点で、ワイヤーを一本7frにアンカーでおいて、それを対側造影カテーテルというかGCになると思うが、TDADRでは、対側造影が不要なので、この時点で、ダブルガイドで、いれて、アンカーの枝に対側の6frからバルーンを持ち込みそのバルーンでアンテのガイドから入っている枝のワイヤーを血管との間に挟んで、角辻先生のJアンカーロック変法が有効である可能性がある。アンカーtechnicは、アンカーバルーンをGCと固定できないと、効果はとても薄くなってしまうので、ワイヤーロックはいいアイディア。

今後は、7Frでトライしてみたい。あとは、bostonIVUSできないか?など、世界標準にしていく方法を考えていきたい。

我流で押し通す

 我流で押し通して、一流になる人もいる。しかし、先人が得た知識を得た方が、はるかに近道である。だから、僕はいまだに人の意見を聞く。しかし、聞くだけではだめで、それを検証し、その良し悪しを判断し、可能であれば、さらにそれを洗練させる。それが僕のやりかた。

術後二週間目です。今日SCVCに転院します。

 リハビリ目的で転院をします。右の膝が曲がりにくい、まだ、痛みがあるので、日常の生活には、もどれませんが、キズをよくなり、あとは、毎日40分のリハビリだけであれば、自分のところでもできるので、転院させてもらうことに、なりました。

術前で、三日くらい入院したから、17日の入院生活は初めてでした。術後一週間は辛かったせいか、あまり記憶がありません。仕事に復帰できることに感謝です。

CTECまで余裕で間に合ってよかった。

2023年3月4日土曜日

TDADRのecasebookであった。

 流石に本家ということで、視聴者も500人となっていました。今回もやはり、アンテプレパレーションのためのGCの安定がとても重要であった。UB3で一部血管外にでたところから、TDで2回戻して、そこから、intimaからのXTR.sionで末梢に通過した。色々なアクシデントはあったが、とても勉強になるいいライブでした。

と、文書にまとめるとこうなるが、たくさんの学びがあった。

TDでrerouitingは、やはりアンジオfusionで、可能であれば、横刺しできるように、見ながらさしたほうが良い。

TDでは、8/20かSTを使う。僕は、reruitingは、G4と決めている。

なんどかTDでrer0uitingしたが、2回reruitingで通過したが、やはり、reruitingへのMCの追従がむずかしく、アンカーの重要性があげられた。一度rerouitingの部分はもともと細いtrueがあったところのために、sionが通過したのであろう。以前は、血管があるが、内腔がないintimaになんどもrerouitingしたがすべてその先でまた、falseに戻ることが経験したことがある。

TDでは、falseからtrueにもどすのだけれど、多くは外れたところは石灰化からズレており、IVUSでの評価がとてもしにくいという部分が今回はめだった。そのときは、アンジオfusionでtrueとIVUsの距離を測り、それで、導くのはありかもしれない。

TDにangio fusionは、必須と考える。

今回のLiveで、TDの向きはすべて一緒であったし、IVUSのfusionも一部をのぞけば、一緒にであった。

ただ、UB3で血管外にでるのは、今回は、smallなブリッジコラテラルに迷入したせいか、CTOの中では、基本は、外にでないのが、UB3のはず。ということで、ぼくらは、balck→UB3or gradius→GAIA2となっています。XTRは、最初からどサブにいくことがあるので、好きではないので、チャンネルが見えるとき以外はつかいません。


また、シネとIVUSでIVUSのどこからみているかが、瞬時にわかるようになっており、成長した自分を感じた。

2023年3月2日木曜日

成熟した技術および組織では、老害はいたしかたないのか?

 当然、年数がたっている人のほうが、経験が豊富になり、仕事ができるようになる。ですから、成熟した組織、技術は、どうしても上を飛ぶ抜けるためには、努力と気力と才能が必要になります。そのような人がいない限りは、老害になっていくのです。それは仕方ない能力あるのは、年寄りなんだから。

でも、革新的技術や、途絶した組織では、そのイベントが起きた時にすべてがリセットさられるので、年とった経験は少ししか役にたたない。そこでは老害はおきにくい。

例でいえば、インターネット、医療では、カテーテル治療。内視鏡治療、ロボット治療。顕微鏡治療などなど、エッポックメイキングな技術革新で若手が急成長します。


では、どのようなものが技術革新になるか?それはあとでみてわかることなのです。ですから、新しい情報には敏感でなければ、ならない。なにがエポックメイキングかは、誰もはじまったときには、わからないのです。そしてそのときはとても始まりは大変なのです。それに打ち勝つもののみが次にいけると思います。

2023年3月1日水曜日

天龍さんがいいことを言っていた。

 天龍源一郎選手は、プロレスを引退してから、選手の試合をみるたびに、さらに自分のスキルアップしていることに気がついたそうです。ただ、プロレスだから、体力の問題もあるが、そういっていました。

僕もいまだに、カテーテルやっている先生の欠点、問題点が瞬時にわかります。ですから、すぐに口をだしてしまいます。

老害って、むずかしいよね。当然経験も豊富だし、いろんなノウハウがある。絶対若手より、上手のはず、でも、いつか年だから、判断力、手の動きなどがうまくいかなくなることもある。そのときは、頭の中で自分の理想どうりにいかなくなったら、引退と思っています。

僕は、まだまだ進化している。勉強している。僕が得意なところは、一から10くらいわかるところかもしれません。部下にやらせて、それが自分の経験になっています。

当院では、当然鹿島は自己完結力がつよく、発想がほぼ一緒なので、安心してみてられる。

菅野先生は、僕がイメージしていること。僕ができることは、ほぼすべてできる。ただし、自分のそれをだしてできるかがという問題が少しある。技術的には、とてもうまくなったとおもう。あと、油断がまだある。治療中は、常に恐れながら、大胆にいかなければ、ならない。僕は、すべての症例がよっぽどない限りは、安易には望まない。最悪の事体を頭にいれて治療をする。

杉江先生は、とても繊細であり、上手になったし、僕のイメージどうり治療ができる。ただし、自信がないために、ワイヤーに魂がこもっていない。しかし、とても上手になったと思う。

メインのCTOのオペレターについて述べてみた。

当院の先生方は、みんなやる気がある。でなければ、当院になんかこない。そのなかで、伸びしてあげたいと思っています。

ただ、僕が自分ができることが、できないことが普通であると認識するのに、たまに時間がかかり、プレッシャーをかけることがある。

謙虚に大胆に。

人生3回目の入院。

 研修医の頃にマイコプラズマ肺炎で、入院させられたことがあり、その後に、腰椎ヘルニアの手術のために、4日間入院することがありました。


今回は、何と訳ありの三週間−四週間の入院ということで、半ば緊急で入院をしています。

20日に右の太ももの腫瘍摘出術をうけました。久しぶりの全身麻酔で、寝たきりが一週間の覚悟でした。

予想通り、前回のヘルニアの手術のときも、あっというまに終わった気がしていましたが、今回も手術室で、酸素を嗅がされてプロポフォール(マイケルジャクソンが使って死んでしまったやつです。)をいれたら、気がついていたら、部屋に戻っていました。みると9時から6時間は過ぎていましたね。その日は、寝ていました。翌日はエピ(硬膜外)が効果あり、右の足首しかうごきませんでした。22日でベットでリハ、23日には、やはり地獄の尿道カテーテルを抜いてもらいました。術後の2日間は看護師さんが体位交換のために、頻回にきてもらい。

尿道カテーテルがはいっているので、シモをしっかりあらってもらい。からだの清拭も初めてうけました。車椅子が可能になったのが、25日でした。途中で、ベンがでていないという理由で、浣腸をされて、紙便器に排便させてもらっています。なるべ術後は紹介のないプロテインバーばかりたべて、便をでないようにしたのでしたが、無駄な抵抗でした。いまは、歩行器、松葉杖の練習になってきています。ただ、左の大腿の筋肉と神経を切除しているので、膝が曲がらない予定でしたが、なぜか曲がります。ただし、膝抜けがおきやすいので、装具は必須ということです。


気づき。

あらためて、看護師さんって患者さんのそばにいて、大変だなと思いました。僕の主治医はとてもいい先生です。でも、僕と同じで朝ちょっと顔をだします。でも、医師は、患者さんの顔、症状とデーターをみればいいので、それで十分だと思います。入院中は、とくにベッド安静の時期は、なにもできず、とれず、看護師さんには、必要最低限のお願いしかできませんでした。患者さんは、そんな感じでみているとおもうので、去り際になにか本当に必要なことはないですか?と聞くことが大切ですね。

SCVCの療養環境がやはり酷すぎる。なんとか早くしてあげたいと思いました。

これからは、松葉杖の生活になります。でも、カテーテル、外来はできました。たぶん、自転車も乗れそう。

コロナで、会議がズームをつかって簡単にできるようになったために、24日から、ズームで朝6時回診。その後に問題があれば、ズームでカテーテル室と画像をみながら、相談が可能になりました。


このシステムがあれば、僕はSCVCいなくても、そのクオリティーを担保できるといい実験になりました。

2023年2月28日火曜日

CTEC



 CTECがついに3月16、−19まで無料WEB配信をします。

これは、通常のライブデモンストレーションではなく、当院の実力を全国の医療関係者にみていただき、当院の実力を感じてもらって、当院で働きたいもしくは、勉強したいという医療関係者を募集するためです。

そして、PCIでは、通常のライブデモンストレーションではなく、当院の先生が当院の最高の技術をスピーディーな配慮深いPCIをお見せします。ロタ、CTOでは本来注意しないだろうというところまで、我々スタッフがコメンテーターをしながら、深掘りしながらやっていきます。そのなかで、日々のPCIのなかの一環でも同様なことをしています。患者さんのために、最高の結果と最高の技術をもった我々をみていただきたいと思っています。

あっと驚かせるような、勉強になるようなライブ配信になると思っています。そしてそれに感じて、当院で勉強がしたいと思ってもらえると幸いです。


ただ、第一回目なので、色々予想通りにいかないこともありえるでしょう。来年に続けていくための勉強と思っています。

2023年2月26日日曜日

健忘録

 CTO LADのDXからのスタン不明の2cmCTOもOMIで右からのコラテラルから見える末梢は、大きなDXとしょぼいLADだけ、

最初のFの穿刺で、足が腫れたために、brachialからなぜかJL3.5  7FR不思議なチョイスです。アンテからいまの3D・TDのやり方ではバックアップがとても重要です。ぼくなら、SPBですね。

DXからIVUSで確認してワイヤーがN3では入らず、gaiaはデフレクションしてしまい。無理でCP12で皮一枚の状況です。3dワイヤリングで、向きをきめてうごかしたら、はいりそうです。しかし、マイクロがCTOに入らずっ苦労しているうちに、血圧が低下、足の血腫のせいということで、手技が終わっています。


終了する。判断ははやかったですね。

学び

3D・TDでは、ガイドをバックアップをしっかりとること。あとで、苦労する。

DXからのLADのCTOはIVUS確認が必須でしたね。CP通過後にマイクロをいかに追従させるかが、重要。


いまの若い人は、足を穿刺できない。エコーでやればいいのだが。とくにV穿刺が下手。

健忘録

 あるライブをみた。

CTO 2例、右のブリッチありのCTO#2で2cmくらい。CTでは、RVからすこし下でスタンプあり、しかし、ブリッチは、そこからもでており、ちょっと複雑。ちなみに、そのRVよりちょいうえからは、良好なブリッチがでています。

LCAからは、sepから良好なコラテラルが三枝、LCXからは、AC経由できています。


アンテの治療は8FrGCALであり、ちょっと前向きにはいっており、バックアップがよくない。アンテからの治療でRVまでワイヤを通過させたのは、いいが、その手前に強い狭窄があり、まず、IVUSいれるために、RVの手前まで1.5で広げたが、通過せず、2.0でひろげたが、なんとダンベルが残る狭窄があり、その後IVUSを無理やりいれて観察して、CTOの入り口を確認していた。

この時点で、2mmのバルーンでダンベル残るほどの石灰化が手前にあると、今後の治療が大変なので、当院ならCBかロタをする。しかし、コメンテーターはこの問題に気づいていず。IVUSでは、RVの直下にルーメンがあることを認識。そのくらいCTでわかっている。

その後RVにサイズわすれたが、バルーンアンカーして、CTOをGAIAで通過試みてワイヤーが一部はいったが、マイクロが入らず、バルーンも入らず、カラベルも入らず、結局ばらけて、簡単だとおもっていた、レトロへ。

この時点で、アンカーバルーンするのは、いいが、マイクロなどを押すとあきらかにアンカーのバルーンが動いてもいないのに、GCがはずれている。これは、アンカーが効いていない証拠で、マイクロなどをおすときに、アンカーバルーンを引くという基本をしらないみたい。アンカーバルーンを膨らませて形だけアンカーにしても、Yコネをちゃんとしめておけばほとんど効果あるが、本当に厳しいところは、アンカーがYコネで固定されないので、手でひっぱることがとても重要。それは、マイクロをおしたときの、GCの挙動で判断できる。

レトロが簡単だとおもったが、結局通過していないが、

ここでの学びは、この3D・TDR時代のレトロの意味は、30分以内に通過させないといけない。それも、安全なSepのみ、

Sepの通過のさせかた。LADからRCAは、RAOCRAで入り口をさがし、目安つけて、半分くらいまで進んだらtip injectionするならRAO CAUDでsep 末梢から、RCAへの通過を予測する。そして可能であれば、LAOも取る。最初の選択は03→シオン90→ブラックのsurffingでダメなら、可能な枝ある限りは、すべてトライする。一枝10分と決めておけば時間をくうこともない。

たぶんレトロにはいるまでで、1時間半かかり、そこから、レトロトライして結局うまくいかずまでにきたときには、すでに5時間くらいたっていました。

アンテは結局僕のみこみルートからCP12が通過していましが、CTOもなにも通過せずに、最後は、0.9レーザーで通過しています。僕としては、defaultでの生食フラッシュでのゆっくりアブレーションでなんとこの石灰化のきついところを通過した。

当院ならまでずにすぐに80/80でEXTで持ち込むがアブレーションですすむということを再認識できた。勉強になった。菅野先生に報告したら、待てない藤田先生には、無理な手技と一刀両断。で、僕の答えはそのときは菅野先生にやらせると答えた。


ライブからは学びの点が本当に多い。しかし、それを術書は大変だが、コメンテーターが問題をみつけ、それに対してみんなで勉強していかないと単なるShowになってしまう。

当院のCTECではそれはないようにしたいと思ったので、1回目のPCIは、ロタとCTO、ゲストなし、すべて身内でやることにした。

2023年2月17日金曜日

TD matsuri

 昨日、TDmatsuriをみさせてもらった。苦労してTDをしていたが、やはり、メインはIVUSオペレーターであり、TDでワイヤーが進んでいくイメージが伝わってきた。しかし、subからのもしくは、スペースからのADRになると、やはり、ワイヤーの曲げとか、ワイヤーを押したときの力の加わり方とかもみるために、横むきからのangio fusionが大切だと通過した。

TDADR時は、当院では穿通をよしとするが、昨日のコメントでは、血管外にワイヤーを穿通することは、なれてない感じがした。多少さしても、出血でタンポになることもないので、大丈夫です。GWで穴をあけたあとでも、あとで、問題になることはない。

流石にその血管でたところで、バルーンとかやると出血することがあるので、注意は必要である。


TD tissue trackingは、IVUSガイドで、TDADRはangio fusion併用で。

2023年2月14日火曜日

CTO31. RCA CTO #1-#3他院failure

 AL1.5  8Frでアンカーできず、gradiusで一部入り、その後MC進めてGAIA2の3Dも通過せず、guradiusで通過して、枝に抜けた。その後に中の島から奥にguradiusu が進み。#3でナックルになり、そこまでBC2.0で広げたその後にIVUSでTDADRもうまくstickできず、GN4でも、STでもステックできず、時間が過ぎたために、予定のレトロを1st sepから治療した。RAO caudalでは、rootは、蛇行がつよく、03は、奥で枝に入り,sion 90が枝を回避して通過した。


その後は、gradiuをレトロから、subに通過させて、ステントいれて、終了した。


なぜ、stickできなかったのか?#3でのワイヤーの動きと、TLの向きがイメージとあっていない。アンジオの3Dイメージとあわなかった。


それは、今後ビデオみて確認する。


確認すると、#3なので、IVUSを見る方向を3時にしたので、3D構築がすこしむずかしかった。


やはり、やはり、6時からみるようにして、血管造影をよこをたてにしたほうが同期しやすいと気づいた。これからは、すべての横の血管も自分を横にして、IVUSは6時からみるようにすると、血管の走行によらない、アンジオfusionが可能になる。

2023年2月13日月曜日

CTO30

 LADCTO #7CTO

IVUSでsepからtrueを確認してそこにgradiusで、末梢に通過した。

CTO29

 LCX #13のCTOであり、SIONブラックがCTOから枝に抜けるために、GAIA2で3Dwiringで RAOで軸であり、先端がほぼ中心であり、LAOにふるとワイヤーが左で、tipが右であり、そのままワイヤーを進めるとswing adbvanceで通過した。その後ステントいれて終了。

2023年2月10日金曜日

CTO28

 RCA mid 1cmのCTO入り口あり、出口は、RAOでみると、RVとDTLが分岐しており、DTLは、後方に回る感じ。

AL8で入る。

finecrossのtip造影ではCTOを確認した。


GAIA2がonly advance では入らず、swingでもは入らず、rotationでいれた。その後にワイヤーは、RAOで右に進み、LAOにして、前後ろのためにクロックに回して進めた。その後にワイヤーは左にあり、RAOでも前後ろで、すすめると、ワイヤーは右で、先端左であり、LADではワイヤーがすこし右チップも左にむいておすと、deflectionしてしまった。ここで、引いてCCに回してから押せばなんとかなったかもしれない。GAIA2ではdeflectionしたために、あと対側からのうつりも悪くなっていたために、falseに入ったと考えて、microをいれて、造影剤を垂らしてワイヤーをN3いれたが、造影はたまらなかった。このサインは、intimaのサイン。

で、IVUSではintimaであり、N3がその勢いで奥に抜けてしまった。


学び やはり3DはGAIA2では、押しだけでは、deflection起こしてしまって、進みにくい。押すだけなら、やはり、コンクエストなのか?

次回からトライ。


あとマイクロのチェンジ時の造影剤のチェックは意味がある。

2023年2月7日火曜日

CTO27 RCA CTO ISR HD

  RCA OSから、ISOであり、AL8f、アンカーではバックアップあるが、ガイドの向きが前になり、ワイヤーを12Gでも、ステントにいれることが不可能であった。その後に、JRにして、12Gとコンクエストで、ISOを通過できたが、ステントの奥で、石灰化あり、通過せずに、パワードナックルをした。奥までナックルで治療したが、ステントの末梢から、デバイスが通過せずに、TDADRを断念した。レトロで、sepから通過したが、#3のfalseルーメンに通過させて、CARTでガイドまでいれた。その後に石灰化がつよくデバイスを通過が困難であったが、#1のステントのエッジから、#2の上の部分が蛇行がつよく、バルーンをいれるときに、血管の外に漏れる所見があったが、バイタルが安定したので、そのまま続行した。extしてから、#1の血管外のところに、stent 3.0/48いれたところから、タンポになり、心臓ドレーンをいれたが、液なしタンポみたい血圧があがらなかったために、PCPSをいれて、治療を継続した。バイタルは安定したが、パピルスから、圧をかけて造影すると滲む感じがあり、心配で、5枚いれた。5frで静かに造影すると出血はなかった。パピルスは、織っているので、圧をかけると出血しみえることがわかった。バイタル安定していたために、造影もよかったために終了した。


学び、

パワードナックルで通過したところが、バルーンとか通過させているとやわらかくなり、穴が空きやすい。これで、2例目です。パワードナックルはブラックですべきか?


アンテをステントまでいれてたが、レトロからはいったら、アンテまでの治療は無理であったと思う。やはり、石灰化は問題である。


Papyrusは、圧をかけると、漏れてみえる。

2023年2月6日月曜日

3D/wiringに関する現時点での考察

 Dwiring/TDは、連続した手技であり、岡村先生の3Dは効率よく狙った部分に収束させていく画期的方法です。それもほとんどが、前後ろか後ろ前であり、こんな簡単なことはありません。なぜ、一般の人に理解されないのかが、不思議です。その後3Dで収束しないときは、多くはfalseに入っていることがおおいので、パラレルワイヤーをする意味は少ないので、そのままIVUSをいれて、観察して、TDでtrackin or ADRにいきます。

理論的には、TDはアンジオは必要ありません。

TDIVUSをうごかすことで、そのなかでIVUSのなかだけで、3Dイメージができるのみならず、ワイヤーの操作する方向もわかる、当たり前ですが、いままで、連続して動かして把握することのメリットを感じていなかったので、これも目から鱗。


なぜ、この方法が理解というか普及しないか、一つの答えとして、僕もそうでしたが、IVUSを優先してみていくので、フォワードルッキングでIVUSを理解していきます。そして、そこにどこからみているかという情報を理解していきます。多くは、心外膜がを0時にして、そこからみているイメージをつくります。でも「結局それは、アンジオのなかでどう理解するためにつかうので、IVUSで3Dを構築したあとは、アンジオのみで操作をします。


そこで、それで十分とおもっている先生と、IVUSをそこまで使いこなしていると、6時からみるというのが、とくにLADでは違和感がでます。0時からみてしまうのです。しかし、0時からみると、IVUSとアンジオを同時に操作すると、ワイヤーの操作が左右が逆になっているようにみえます。これをみていると頭がこんがらがってきます。

TDfusionするときは、IVUS優先でみるのではなく、縦の血管は、IVUSは6時であり、LADと#3は3時からみるのだと、無条件に教え込むことをしないと、とても違和感がでてしまうのです。僕は、ここを解決するのに、二ヶ月くらいなやみました。


やはり、TDIVUSで方向がわかりますが、ワイヤーの進むべき向きもわかりますが、ADRしようとすると、falseが大きいと、スペースでワイヤーがコントロールできないというか、空回りしている状況になりかねません。それをTDで理解するよろも、anjio fusionで理解して、ワイヤーの曲げ角度、当てる感じなどは、アンジオでみたほうがよりやくにたつと思っています。で、僕は、TDのときに、IVUSを アンジオを両方みるのです。6時からみることになれてないととても違和感がでることがあります。

もともと、光藤先生もいっていたように、ワイヤーの尖端を固定しての定点回しはstickにはときに必要になります。それは、アンジオでワイヤーの形を把握しないと難しいと思います。



岡村式の3D・TDは、レトロをなくし、(合併症をすくなくできる。)手技時間を短縮して、TDにいたっては、造影剤不要です。それをこれを理解することにより、PCIの技術もあがります。こんないい方法はありません。

なぜ、みなさんしないのか不思議でならない。

2023年2月4日土曜日

CTO26

 LCXのOSCTO石灰化

右からコラテラルも、心機能悪く、AL8frで、gradiusが#15にfalseに抜けた。IVUSでは#11から#14の分岐部までは石灰化でみえず、分岐部でTDADRを試みた。IVUSでfusionして、6時からみて右に穿刺をしていくと、最初はいったが、そのあとにすぐにfalseに抜けてしまった。

#15をstarで抜いてから、再度TDADRを分岐部で試みると、STが入り、fincrossでswapするもすぐにfalseに抜けてしまうので、入るギリギリまでfinecrossを引いてブラックを曲げたら、#15のtrueをゲットでき、tip injectionすると、#14も逆行性に造営された、RWで#14を通過させて、その後にfalse部分をステントをいれて、うまくいった。


学び。TDADRには、angio IVUS fusionは必要でしょう。

ワイヤーをTrueに抜いたあとに、また、falseに抜けると、retry時にtrueをゲットしているにも、かかわらず、falseに抜けてしまう現象がおきてします。ブラックのワイヤーの曲げを強くすることにより、回避できた。

やはり、刺すならfalse-true-血管外がベストか?

2023年2月1日水曜日

CTO25

 LCXCTOであり、スタンプあり、AL1からシオンブラックがpreshapeではスタンプに届かず、セカンドシャイプをつけて、ドリリングでCTOに入るもその後マイクロアシストでも、ワイヤーが通過しなかったが、手を代わりマイクロをさらに奥にいれたら、するするとワイヤーがすすんだ。RAOでは、ワイヤー右にあり、LAOに振ると前後ろで、ワイヤーをカウンターに回してすすめて、ワイヤーが右にあるので、RAOでは、ワイヤーは後ろ前なので、カウンターに回してすすめたら、通過した。


典型的な3Dのディレクション

2023年1月23日月曜日

CTO24

 RCA #1のCTO

造影で、#1から1cmのCTOでその後、#2がかすかに造影されて、#3はコラテラルからしっかり造影された。

初回の造影では、アンテからひとすじがみえたような。


アンテからシオンブラックでは入らず、枝にIVUSガイドでPLAQUEにGAIA2を差し込んだ。そこをIVUSでみるとGAIAは小さな内腔にはいってみえたので、そこでfinecrossが通過せず、モールルシンで、通過して、tipに造影剤いれて、シオンブラックにしたら、destalに流れていることが確認されて、ブラックを3Dで確認しながら、奥に通過させて、IVUS、ステントで終了した。


プラーク内のマイクロ交換は乖離をつくらないし、trueかいなかも確認できるいい方法である。

2023年1月22日日曜日

ゾーン

 アスリートでゾーンにはいることがあると聞いたことがある。


その条件は、極度の緊張と、あることに集中したときにおきるらしい。


僕もカテーテル治療のなかでも、CTOの患者さん、心機能のわるいロタケース。うまくいかないときに、死亡のリスクがある患者さんを治療するときは、とても緊張します。他人からそうみえないですが、でも、その緊張は、僕にはいいことで、予想どうりにうまくいかないときに、意識が集中してくると治療している血管が3Dで浮き出てみえてきます。そして心臓がうごいているのも遅くなってとても、治療がしやすい状態になってきます。血管でワイヤーとか、ロタバーとかがどううごいているのかが、スローモーションでみえてきます。で、時間の感覚がなくなり気づけば、1時間とかあっというまにすぎます。

たぶん、これが僕なりのゾーンにはいった瞬間なんだと思います。治療の進行具合や緊張度合いにより軽くはいっているゾーンや、究極のゾーンがあります。

そてはカテコラミンと出ているせいなのかわかりませんが、パフォーマンスがとてもあがっている状態だと思います。


そのあとは、気分もとてもよく、ハイがつづきますが、夜は疲れてしまいます。

ということで、緊張は、プラスにはたらきます。

成長するために

 成長するためには、能力、才能、努力が必要だが、一番大切なのは、努力。それも熱量。

技術を習得するのは、質、量、スピードの観点からは、質を高めるのは、最後。まず、スピードと量を追求する。そのなかで、自ずと質も高まらないと、スピード、量をあげれないことに気づくと思います。

質の習得は、教えてできるものではない、自分で考えてこだわり、量、スピードともマックスに行こうとするその先にあると思う。


簡単です。成長するために必要なことは、

努力し続ける才能があれば、それも、質よりスピードと量を追求する努力があればいい。

結論は、才能より努力。

質の習得は、おしえてできるものではない。才能は、努力で咲くもの。

ただし、天才は除く。でも、最初からできるようなものは、面白くない。そのような意味で天才の人はかわいそう。

凡人の僕はこのようにしている。いまだに。

2023年1月20日金曜日

CTO23ISO

 LMTからLCXへのステント閉塞。


gradiusdがステントの枝の#12に通過したが、小径バルーンで通過させた。その後にIVUSで本幹にワイヤーを通過させて、末梢を通過させた。

しかし、#12がステントの手前から入っていたので、KBT後は血流はよくなった。しかし、本幹を広げるとこの枝が閉塞するので、ストラットの取り直しをした。、wireをシオンブラックで通過し直して、KBで綺麗になり、手前にLMTにステントを置いて終了した。


学び ISOこそ、3Dwiringの良い適応。ステントの中心軸がしっかりみえるし、その軸を仮想血管として交互に振ってワイヤーをすすめていけば、ステントのそとにすすむことなく、ワイヤーがすすむ。


しかしこのケースは、回したところで、#12にワイヤーがぬけたが、ステントストラット2枚くらい手前の外からぬけていた。

CTO22

 LADの#6からのCTOで、コラテラルがRCAからあり、#9の手前に閉塞している感じ、チャンネルがありそうだが、tip imjectionではなかった。

8Fr SPB4ではいり、sion blackでCTOを通過したが、皮一枚通過せず、microいれて、G2で3Dwiringしたが、はいらなかった。しかし、CINEみると、多方向でワイヤーは通過してみえる。その先の石灰化で弾かれただけなのかもしれない。CTO超えたところが石灰化あり、そこまではwireは結局通過したが、やはり走行からはfalseの可能性あり、IVUSで確認した石灰化まではALL trueであった。#9をUB3で通過させようとしたが、IVUSで確認したが、全て血管外にでてしまった。で、そこは諦めて、石灰化の奥からsion blackでfalseを作りTDADRを試みた。しかし、石灰化直後の病変では、trueが極めて小さく、そこにTDADRでSTを持ち込むことができなかった。trueのうらなどにまわっった。その後、trueが大きくあるDXの分岐部のところでTDADRをこころみて、STを通過させて、finecrossでスワップした。その後抹消までぬけた。IVUSで確認すると、falseの距離は33mmくらいであった。奥から、ステントを2.5/48mmでいれて、手前にもステントをいれて、良好な血流が得られた。心電図変化もなく終了した。angioではステントの中には、sepや小さなDXがみえているので、falseにステントをいれたとは思えない。仕上がりであった。


学び LADはsionblackwireは、intimaにはいっていたが、G2では、3Dwiringでは皮一枚通過しなかった。あどで、みると入っているようにみえたが、STをつかうべきであったか?。

TDADRは3cm奥で成功したが、trueが大きくないと刺しにくい。ステントいれたあとの造影で、falseのステントの部分もしっかりsepがでていたので、内膜剥離がうまくいった状態か?TDADRを手前からやって、うまくいかず、内膜の後ろを通過させたので、sepなどの枝を断裂させたので、falseからsepが造影されるようになったのか?STARで抜いたあとのステントは、枝はでないが、TDADRでトライしたあとの、falseは内膜をもちあげているので、falseと枝が交通した可能性あり、TDADRでトライして奥でしか入らなくても、ブランチは守られる可能性があり、STAR抜きとの大きな違いかもしれないし、

これは、TDADRのメリットかもしれない。


STのワイヤーのshapeはいまだ、課題である。

ファイクロスがよくないのか?DLCでやってみるか>しかし、それだとマイクロのスワップがむずかしそう。


要検討。

2023年1月19日木曜日

CTO21

 RCAのCTOで石灰化があり、バイパス閉塞例です。

7frAL1 アンカーで、フィンクロスでtip injectionでは、CTOであった。その後にguradiusで通過こころみるも、走行がへんであり、再度リルートするとイメージどうりに通過してtrueをゲットした。

その後ロタ1.25で通過させて、IVUSで確認すると、血管外にinjuryあり、これは、rotaによるものというより、guradiusによるものか?


その後にCTO部分にバルーンステントで終了した。

CTO20

 LCXの#11distalのCTOでCTでは大きなLCXでコラテラルは同側からすこし見えるくらいではっきり造影されず、アンテからCTOの石灰化を目安にgradiusでCTOの途中の枝に抜けて、tip injectionでtrueを確認した.tipのときは、バックフローなく、falseも考えたが、造影したらtrue であった。そこから、サスケでdistalgradiuで抜いて。その後ステントをいれて終了。


学び、

gradiusは、血管の中にすすんで、枝に抜けた感触のときは、通過している可能性がたかく、tip injectionで確認する必要がある。


gradiusはいい。

仕事

 このブログをみると気付かれると思われますが、僕の性格は思い込んだら突き詰めるまで、納得するまで思考錯誤と勉強と考察をdeepにずっとします。寝ているときも、たぶん考えています。それは、この仕事というか自分が患者さんに提供できるオンリーワンの技術だからです。

人との会合とかお付き合いがとても苦手ですが、立場上参加はします。人が苦手ということもありますが、その仕事は、オンリーワンの仕事に思えないのも、自分のモチベがあがらない利有かもしれません。

病院で外来とかむずかしい心臓の治療をしている時とか、患者さんと話をしているときとかは、心がときめく。病院がどんどん大きくなっていく過程も、楽しいが、根本は、そこよりも、医師としての自分の仕事が楽しくて仕方ない。

いつもいいますが、下の邪魔をしないように、楽しみながら、スキルアップを目指していきたい。

2023年1月18日水曜日

CTO19

 RCA #2のCTO3cmくらい。石灰化があり、RVのでたあとに、スタンプあり、コラテラルは、RVブランチか多少ある程度。

コラテラルが左からないことを確認。

昨日AMIでLADを治療している症例であり、ショック改善のために本日RCA治療。

8frJR4でRVアンカーで入る。

スタンプが固く、gradius,NEo3,M12が入らず、GAIA4でドリリングで通過させた。その後にバルーンで拡大後にIVUSで確認するとスタンプ奥から見事、血管外であり、IVUSコンファームでRAOで右まっすぐの後ろ側で、LAOでも右にtruelumenがあることを確認して、GAIA 4を血管にいれた。マイクロを奥にいれて、造影するとDTLが造影されて、シオンブラックで通過をこころみるも、入らず、STの3Dwirinを試みた。RAOで右にtipでLADで後ろ前で、tipを操作して同軸にしてすすめたが、入らず、バルーン1.5後にIVUSで確認するとNEO3に交換してIVUSで確認するとsubであった。trueが一部みえたが、subが広がりmicroでストローしたが、効果なかった。#3のIVUSで一部trueに戻ってみえたために、IVUSで確認するために、#4AV側にシオンブラックのナックルでマイクロをいれたが、falseであった。そこにIVUSガイドさらにして#3のTDLがみえるところにIVUSでcauddalで上にあることがわかりそこにSTをまげたものを差し込み、TDで操作。TDLを貫く、FincrossでIVUSでカバーしてシオンブラックでtrueの#4PD

に抜けた。

奥からステントをいれて、うまくいった。


学び やはり、3Dwiringはsubからでは、うまくいかなかった。

subの縮小を狙いfinecrossによるstrawしたが、効果がなかった。

TDADRは、フィッシュマウスにさしたが、やはりangi fusionでその向きにさし、押しただけでは入らず、その後driringでつきさせた。やはり前後に石灰化があり、硬かった。7Frのアンプラッツでは、もしかしたらマイクロをいれれなかったかもしれない。やはり、このADRには、アンカーは必須かもしれない。

可能な限り、8fr でアンカーしながら、やったほうが、IVUSやマイクロの安定感がある。7Frだとガイドが簡単に抜けて時間がかかる可能性があり、8Frを使うとJR4でもいいので、STの操作性があがる。