CTO3

 昨日も、LADのCTO長さ３cmの＃６のCTO

最初から、長いルートを３Dワイヤリング

枝から入り口を確認してgaia 2で、まわさず、penetration.

すこし縁かなとおもったが、石灰化の中なので、よしとする。マイクロを近づけて。そこから、CTO部分の軸をある特殊なプログラムで計算して、RAO30  caud 30とLAO20 cran 30で　３Dワイヤリングで開始。ガイア２ndでドリリングなしですすむところまですすませて、それでなんとかターゲットの1cm手前まできたが、マイクロをすすめてバックカップをとるも、ガイア２ndが進まなくなった。通常ならドリリングで推めるも、ドリリングは、３Dワイヤリングにはよくない（せっかく決めた方向からズレる可能性が高い）ので、惜しまずガイア４に変更そうるとと、手前１mmまでドリリングなしで、近づきました。しかし、その後石灰化にはじかれて、デフレクションしてしまいペネとレーションできず、手前から別なルートからトライもDx側に弾かれてしまい、そこからfalseに入ってしまいました。

ここまでのワイヤーは3Dワイヤリングのために、セカンドカーブはつけず、オリジナルで

IVUSガイドTDADR

ワイヤーをミラクル３Gに交換して、バルーン1.5のあとに、テルモIVUSAOで、確認、丁度石灰化のあとから、falseに入っており、GAIA４でセカンドカーブをつけてTD法でfish mouseのtrue lumenを石灰化の直後から差し込み、その後見事先は、trueを一部通過してから、またfalseに抜けてしまい、trueルーメンのところにIVUSをおして、マイクロが入ってきてブラックアウトするところで、マイクロをさらにすこしススメ、シオンブラックに交換。最初出口で抵抗あり、マイクロを少し引くとスルスルとtreu lumenにスワイプできた。

で、CTOの部分のfalseのところだけ、ステントでカバーして終了。

この方法のいいところは、falseの部分を短くできるので、そこにだけステントをいれれば、慢性期は、解離部分は修復されて綺麗になると予想。

サマリー　ガイドは７FRでbackup優先。３Dワイヤリングの軸と角度を前もってきめることが重要。ドリリングは最後の手すべて、押すのみ。ずれたら、パラレルにいかず、TD法に、これで、手技時間は２時間以内にスムーズに終わる。

レトロなしの時代が近づいているかも、でも、やはり石灰化が邪魔になる。

一理ある。

 いまの日本の問題は、同調圧力がつよいこと。多様性に対する寛容さがすくないこと。そのために、おなじことをしないととても圧力がつよい。

しかし、そのおかげで僕みたい人が生き残ったともいえる。僕みたい人がたくさんいたら、僕はもっと努力をしなければ、ならない。うんこれは大変。

とも思う。

僕はいまのまま、働けるだけ、働くだけ。

ネット社会の功罪

 ネット社会になり、情報がとても早く入手が可能になり、かつ情報の拡散が用意になり、当院のこともしってもらえるようになり、よかったと思います。そして新しいいろんなことが、現場にいかなくても手にはいるようになった。本当に感謝です。

しかし、その反面として、他人がなにかをしていることがよくわかるようになったので、他人がなにかしていることを気にする人は、すぐに反応してしまう。日本人に多いがその一つが炎上ということでしょう。

F1の元王者がレンタルのGTRで、いろんな動画をあげたらしいが、スピード違反は、スピンさせるなどの迷惑行為をしたことがネットで騒がれていた。個人が楽しんでそれをネットにあげただけの行為を、スピード違反だとか、どうだこうだとか、とてもどうでもいい話です。

このように他人がやっていることから学びではなく、気になってしょうがいない人は、ネットをやめたほうがいいと思う今日この頃です。

ネットに感謝。

CTO

 CTOの治療において、いろいろなコンセプト、デバイスの開発で進化してきている。その大きなものが、レトログレード方法であろう。出たときは、これですべてのCTOはほぼ治療できると思って、レトロチャンネルを安全に通過させる方法を研鑽し、合併症対策も十分にしてきたが、よく考えてみるとレトロチャンネルのperforationとか、レトロのシステムの虚血とか色んなことが起きるので、それをいかにマネージするかが、重要であった。

しかし、それは危険を犯しているということである。

ある海外の先生が、epicard- channelを使うことをクレージーといっていた。僕はできるが、やはりリスクを犯してやっているということだ。

やはり、前から通過できたら、こんなリスクを犯さずに治療が可能ということです。

TD-ADR

 LADの石灰化病変の症例で、CTOであったが、falseにいってしまい。IVUSでやろうとおもったら、なんと石灰化があり、テルモが入らず、2.25で拡大したが、ダンベルがのこりロタが必要と判断。ただ、CTOであり、まだワイヤーがリクロスしていないので、ここでロタはできないと考えて、bostonつかうと通過したが、先端からの見えるところがながく、ワイヤーがなかなか操作できず、GAIA4が抜けたよるにみえたので、マイクロをいれて造影するおtrueであり、しめしめとおもって、IVUSしてみると、先端でSTARでぬけていました。このまま次回のためにバルーンしておわるかとおもったが、手前のロタをしておいたほうがいいと間げてロタをして、バルーンで拡張ができた。やはり、STもあがるので、STAR抜きでは不十分と考えて、テルモのIVUSが入るようになったので、石灰化の裏側からワイヤーをいれて、石灰化直後のtrueにコンクエストSTが見事はいり、その後しっかりtrueから先がfalseに抜けていたので、trueルーメンの場所までマイクロがブロックアウトするところまでIVUSガイドでいれて、シオンブラックにswapして大成功でした。

7fr　TDADRはレトロをなくすかしれないですね。

でも、CTOの難しさは、最後は石灰化というところはTDADRでも同じ。早めのロタをしたほうがよかった反省。でも、またうまくなった自分に感謝

いやー目から鱗だ。

 IVUSガイドCTOを以前からやっているが、IVUSの画面から、アンジオの透視画像にかさねて、その向きをきめて、そこにワイヤーを通過させていき、それをIVUSで確認するという作業をしていた。

IVUSを固定しているので、ワイヤーの向きを確認するのは、アンジオに透視された自分のイメージで透視をみながら、ワイヤーをすすめていく。そして、false からtrueに抜くことは、むりで、trueをIVUSガイドで取り直す方法でした。

しかし、なんと岡村先生の方法は、IVUSを動かすことによりワイヤーの向いている走行を理解して、そのチップの方向を理解してワイヤーをすすめていく。基本的にいままでは一人でやっていたので、IVUS固定していたが、動かすことで、血管のなかのワイヤーの走行がわかるそしてどちらに動かせばいいかもわかる。透視もいらない方法です。

で、かつfalseから、Trueにワイヤーが抜けるとのこと。これは、IVUSで正確にtipの向きをIVUSを助手が常に前後に動かすことにより、ほぼ、同時に手技を止めることなくワイヤーを操作できるようになったということ。

それとワイヤーの進化、コンクエスト１２STとGAIA４により、穿通力が強くなりADRが可能になった。穿刺後速やかにtrueまで、finecrossをIVUSガイドで進めて、stick&swapができます。

それとテルモIVUS AOとfinecrossであれ、７Frコンパチブルであること。

この3点が画期的です。目からうろこです。これで、すべてアンテで通過できそうです。

原口の話たら、同じようにこんなことなんで気が付かなかったと悔しがっています。

早速、一例GAIA4で成功しました。びっくりです。ADRできました。それも瞬殺でした。

岡村先生はSTなので、GAIA4で可能なら、Stick Diveをトライしてみたいし、false- true-falseでも、IVUSガイドfinecrossチェンジで、stick&swapして、時間短縮を狙います。

老害と年齢差別

これは、微妙である。年齢を重ねることによる知識や技術の成熟は否めない。それを、年寄りだからといって交代するのは、いかがなものか？ それこそ、性差別を変わらない。そして歳をとるだけで、老害扱いされることに疑問がある。しかし新陳代謝をするのであれば、交代は必須である。以前から書いていますが、僕は自分が歳をとり、老害になりたくないという思いがとにかくつよい。しかし、技術、知識ともまだまだ成長している自分がある。で、いいことを思いついた。自分ができて、人に迷惑をかけない部分に関しては、自分で引退の線引きをしてもいいのではと思う。具体的には、カテーテル治療や外来などである。しかし、組織やチームをひっぱる立場すなわち、院長、CEOなどのポジションは、人に迷惑をかける可能性があるので、自分の能力がまだあるに関わらず、年齢で交代すべきと決めた。

カテーテル治療は、ずっとできる限りはする。で、そこに成長の喜びを死ぬまで享受したい。そして自分の思うように自分ができなくなったときに、自分で引退を決める。しかし、理事長、CEOは、遅くとも７０歳、できれば、６５歳で線引きをする。

８５歳までカテーテルやっていたら、奇跡かも。

だから、人生は面白い。

コロナになった。

 初めてなりましたが、これは症状は若い頃になった肺炎なみのだるさですね。そしていま１０日目ですが、やっと症状が完治した感じですが、ながびくね。

今日は、久しぶりに朝の回診をしたが、やはり患者さんをみるのは元気がでる。いつも以上にさくさくと診察を終了。

でも、抗原がうっすりでるので、自主隔離中。

外来も任せられるし、カテーテルもそれなりにうごいている。ありがたし。