将来おきる未来は、知りえない。

と、ドラッカーはいっています。

未来は知りえない。未来は、現在存在するものとも、我々が予想するものとも異なるものとしています。

将来起きる未知の出来事に基いて今決断しても、必ず失敗するとしています。

しかし、すでに起きた出来事がもたらす将来の効果は予想できるとしています。
結論としては、将来を予想する最善の方法は、将来を創造することだとしています。

ドラッカーの経営の基本は、顧客の創造です。将来の予想も、そこに行き着くわけです。

過去の成功は、ある程度将来の予測のもとにはなりますが、繰り返ししているといずれ失敗します。それは、環境などが変わり状況が変わるからです。

過去の成功を捨て去る時期をどう見極めるかがとても重要になってきます。
環境の変化などを察し、将来どのように顧客を創造していくか？これが重要になります。
まず、過去をしっかり分析して、その上で将来を創造していかないといけません。

医療情勢の変化やトレンドにも、敏感にならないといけません。

でも、原則は患者第一という医療の原則は普遍なので、そこに軸を置いて、いろいろ考えていきたいと思います。

本気の努力

昨日は、美濃加茂（岐阜）で、我々の虚血性心疾患に対する考えかたおよび札幌ハートセンターの集客の話をしてきました。

話が終わって、ある先生から、本気の努力が実を結ぶことに感動しました。と言われました。

いま、自分がやっていることは、当然のようにやっています。そして手を抜くことなく普通にやってきたつもりでした。

いままで、自分は普通の家庭に生まれ、親が公務員であり、転勤族でした。学校に行けば、いつも自分より勉強のできるものがいて、ずーとそれに追いつくように努力をしてきました。高校にいっても、大学にいっても、ランクがあがるたびに、さらに上の人がいました。医者になってからも、優秀な上司がいて、一生懸命勉強しました。そして、PCIを始め、ほとんど患者さんがいない状況から、いまの現状まで一生懸命に努力をしてきました。

それが、いまの状況です。

でも、僕にとってこれが普通なんです。本気じゃない努力や、仕事をしたことがないので、とても不思議な感覚になりました。

世の中PCIの各病院ごとには、症例数が減っていますが、鹿島が調べたところ、PCIをする施設が増えたことが現実で、日本のPCI件数は減っていません。

自分の施設の症例数が落ちた理由は、単に競合病院ができたことによるものだという分析にならないと、だめだと思います。

本日の加藤先生のｃTO

一例は、バイパスのLAD閉塞への治療で、石灰化があり、大変でした。しかし、レトロから容易に治療ができました。

２例目は２０年来のCTOで、３回他の病院でfailしています。アンテからは、固くコルセアが＃１で通過せず、ロタが必要でした。

レトロからも固い線維化にはばまれて、ナックルで上にあげて、あとは、revereseCARTで通過さえて、通常の治療で終了です。

BKのCLI LASER効果症例

BKのCTOの症例で、POPの閉塞症例で、ATAとPTAの分岐部まで閉塞で、
１．ナックルでPOPをあけて、PTAにワイヤーがクロスできたが、trans pedalでATAまでワイヤーがあがるが、POPまで開通できず、終了。
２，再閉塞しており、今回は、ATAまでナックルで通過させて、レーザーでアブーション
３，半年後の造影で、POPおよびATAが太くなり、一部の狭窄のみ、POBAで終了。

２回めのナックルでのレーザー治療で、subintimal or intimal ablalationが慢性期に効果があった症例を経験。

これからは、このようなレーザーの使い方を模索中。

働くこと。

稲盛さんの本にもありますが、働くことは、自己鍛錬になります。一生懸命働くことにより、自分を鍛えることになります。働くことは、単なる生活の糧を得るためだけだと、思っている人は、不幸です。どんな職種でも、それを一生懸命やることにより、自己鍛錬となり、そこから新しい世界が見えてきます。そして、仕事を自分が同化することにより、さらなる上への高みにあがることができます。

Quality of Lifeではなく、Quality of my lifeなぞと言っている内は、仕事の意味がわかっていません。

仕事を通じて、己を鍛えることができることがわかれば、当然仕事も楽しくなります。一生懸命努力すれば、なんらかの形で、必ず報われます。

手を抜かずに仕事を一生懸命しましょう。

18年ぶりに母の弟にあった。

叔父さんですが、旭川で50年くらい前に喫茶店と、スナックを経営しており、妻に美容室を経営させており、外見、見た目とも、とてつもなく派手な人という印象があります。子供の頃に、ものすごく憧れていた存在でした。その後、叔父は車が好きで、ISUZUフローリアン（のちに親父が下取ってのっていた。）最後にコスモルーチェというRE車に乗っていました。途中で旭川で当時一番だったクラブのナンバーワンホステスと付き合いその後再婚しています（これは今回知った。）がしかし、事業に失敗して、名古屋に引っ越しをしました。喫茶店で成功して、そしてまた、失敗しています。
話をすると、人生は、失敗しないと成長しない。公務員的な発想がまったくない、いまでいうかっこいい破天荒なおじさんです。

本人は、後期高齢者で市営住宅にひっそり生活しているといっていますが、着ているスーツはLANVINです。いまでもかっこいい後期高齢者です。

現状を維持することが楽しければそれでいいと思いますが、新しいことに、飛び出す勇気は、必要です。そして事業で成功しようが、失敗しようが、好きなように生きることが大切です。
僕にも、この血が流れているから、開業できたのかもしれません。

SFACTOなどの合併症

治療後に動脈穿孔やステント留置後の血管破裂などが報告されます。

以前にも、書きましたが、CTOを１４のシステムでリクロスすると、血管外を通過してまた、血管内にもどることもありえます。特にbidirectionalであれば、その可能性は強くなります。そのような状態で、バルーン、ステントをいれれば、血管は破裂して当たり前です。JETでも、同様な合併症の方向がありましたが、患者さんはバルーンのときとかに痛みなどを訴えるはずです。それを無視しているのか？それとも、寝かせて治療をしているのでしょうか？

安全なCTOの通過は、３５のナックルです。手技も早く、そして血管外にでません。ナックルのみでリクロスできないときは、１４でIVUSガイドで通過させます。

１４で通過させて、IVUSで血管内か否かも確認しないで、バルーン時の血管痛も聞かず（PPI時の鎮静はバルーン時の血管痛が確認できないので、基本はだめです。）ステントをいれるから合併症がおきるのです。

当院は、末梢血管の治療は、腎をいれないでも、300症例くらい年間ありますが、当然ながら、血管穿孔などの合併症は起きていません。

合併症でも、避けがたい合併症と避けれる合併症を理解し、治療をする必要があります。

SFAのCTOは、症状をとるだけの治療ですから、合併症は絶対に起こしてはいけません。

自己鍛錬

人は、回りと自分を比較したがります。まわりが頑張っているから、がんばろう。回りがやすんでいるから、休もう。ひどいと、一人で頑張っているひとをみると、非難するようになります。

価値観を己の中におかないで、相対的な比較で考えてしまう人が多いです。人生における試練は、すべて己との戦いなのです。他人は関係ありません。自分との戦いです。

己にかつ。ことが大切なのです。

甘える自分、自惚れる自分を戒め、常に上を目指すために、自己鍛錬が必要です。

そのなかの一つが、僕は、仕事終了後の夜中のランです。

朝５時から起きて仕事をするのに、９時過ぎからのランはとてつもなく、きついです。でも、限界は、自分が決めるということを実践するために、ランします。

己にかつ。自己鍛錬という概念がない人は、僕の言っていること。やっていることが、無駄に見えるかもしれません。

人生は、自己修業の場所として捉えれば、すべて話があいます。

トップがすべきこと。

患者さんのため、職員のため、一生懸命に仕事をして、一番働くのが、トップであり、そして利益も、最後にいただくのが、トップの姿勢です。

下のものに満足してもらった上で、利益がでれば自分にいただくというのが正しい姿勢です。

下のものから会費をしっかりとって、上は払わず、そして贅沢三昧では、いけません。トップは、一番にリスクを背負う心構えがなければ、組織は崩壊します。

僕は、一番給料をいまは、頂いています。ただし、札幌ハートセンターに対しての連帯保証もしています。

札幌ハートセンターが破産すれば、連動して自己破産になります。ですから僕の収入は、ここを引退するまでは、仮払いのようなものです。
そして、病院の収支が赤字になれば、一番先に僕の給料で補填する気です。
開業した一年目は、給料ゼロで働きました。それは、職員の給料がしっかりでることを確認するまで心配であったからです。

組織を経営するものは、その組織やその職員、家族に責任があります。一番のリスクを背負い、利益は、最後に取るものだと思っています。

PCI時に生じたヘマトーマについて。

PCI後にとくに右の血管などでは、解離からヘマトーマができることがあります。当然ながら、そのままできたエントリー部分をステントで押さえてしまうと、ヘマトーマの行き場所がなくなり、さらに末梢にひろがってしまいます。

このようなときは、cuttingバルーンでreentryを作成してから末梢からヘマトーマをステントをおさえていかないといけません。

cuttingしないで、ステントをいれると、たとえヘマトーマの末梢にステントをおいても、エントリーを塞ぐステントをするとヘマトーマの圧がたかまるために、最悪の場合にステントを潰して末梢にヘマトーマがひろがることがあります。

ですから原則はヘマトーマがひどくなければ、エントリーのみの押さえでいいですが、その後に血腫が吸収されるのを待てばいいと思いますが、ヘマトーマが大きいときは、cuttingバルーンでリエントリーを作成する必要があります。

cuttingバルーンは、血管のサイズを選んで、最初はノミナルで、必要であれば１２ATMかければ、切れます。それでもだめなら、サイズアップが有効です。

前回のCTOで＃２から＃３まで長い解離とヘマトーマがおきて、CBをしてから、ステントを奥からいれて、治療が終了しています。

SFACTOのスタイル

本来は、SFAのCTOは、subintimal での治療で、アンテから入らなければ、omotepanでのbidirectionalで素早くやるのを主流にしていました。
基本は、クロスオーバー法による治療をメインにしていますので、いままでのGWではワイヤーコントロールがむずかしくIVUSガイドが困難でした。

しかし、最近はアンテからSubintimalで抜けないときは、IVUSガイドでアンテから通過させるようにしています。

理由は、クロスオーバーでも、操作性のいいGWがでてきたこと。
時間がかかっても、部下の治療技術があがること。とくにIVUSガイドCTOの技術を学ぶことにより、冠動脈のスキルもアップすると考えていること

しかし、70％近くは、アンテからsubで通過しますし、それで無理でも、アンジオガイドでの１４GWで通過させることが成功率は８０％くらいになるので、なかなかIVUSガイドまでいかないのですが、この二日間は、2例SFACTOIVUSガイドによる治療がありました。
菅野先生が、一人でやりきりました。

この治療のポイントは、IVUSによりGWとIVUSとアンジオの読みから、True lumenがどこにあるか同定して、その方向にワイヤーを穿通させ、それをIVUSで確認します。
また、穿通できそうなポイントもIVUSでさがします。
一度Trueにワイヤーが戻せてもそれを末梢のtrueまで導くのも、IVUSと多方向によるアンジオの読影でやります。

時間はかかりますが、ワイヤーを自分の石で導く技量と、IVUSでの読影力があがりますので、どんどんやってもらうつもりです。

CLI

他の病院でTVDで手術が不能といわれて、当院でCABGをした患者さんが、両側のCLIで形成外科からの紹介。

左は、第一、第二趾が壊疽あり、ABI測定不能、エコーではflow なし。著明な石灰化。SPPは計測不能。

CAGでRCA　およびLCXにバイパスが閉塞しており、LITA　LADのみpatent。RCAはロタで加療。

その後CLIの左下肢を治療。石灰化がありTornus, LAser, Crushing techなどは一部有効も病変をデバイスが通過できず、アンテおよびレトロのプロミネントを近づけてのrotafloのランデブーでワイヤーが通過して、ロタしたらあっというまに治療終了でした。

ロタは強い。

下肢症状の方が。

数ヶ月まえに他の病院でCTをとったが、問題がなかったとのことでした。
当院のCTでは、＃１が９９％でした。

たしかに、評価が難しいかもしれませんが、問題なしというのは？？？

症状がなかったからでしょうか？

CTは、診療放射線技師の情熱で決まります。