下肢動脈のCTO

昨日、他の病院で石灰化で固くて、ワイヤーが通過できず、断念した症例の紹介あり、retryしました。

アンテから確かに３５ナックルが通過せず、１４　シバリエ３０Gも弾かれます。FAから３５ナックルで４mmのバルーンでCARTの方法でアンテのワイヤーをそちらに誘導すると簡単に通過です。

その後は、ステントいれて終了です。１０mmのsmartいれましたが、拡張があまりよくなかったです。

末梢血管の治療は、１４，１８、３５の様々なワイヤーをいわゆるintimal trackingやナックルなどの手技をつかえれば、ほとんど通過させることが可能です。ときには、石だらけで、GWのおしりのIVUSガイドでいれることもありますが。。。。

末梢血管のよいところは、subintimal plastyでも成績がいいことです。それは、血管が太いせいかと思っています。

１４も３５もすべてしっかりつかえて、引き出しを沢山もっていることが役にたつと思います。

術者は、部長の菅野がワイヤー通過は、３０分で、その後は。。。。。

Super Low speed RA

右のOSに著明な石灰化があり、ロタ1.75→2.15のサイズアップを10万回転でやっています。動画をみれば、no pacingであり、ロタを削っているときも、心拍は徐脈にはなりません。当然、slow flow ST上昇もおきませんでした。

このような病変を通常の高速でやれば、徐脈、ペーシング、slow flowは必発です。

低速は安全にロタをする技術です。

TOPIC

同世代の落合先生、村松先生らが主催するTOPICに参加してきました。

本日は、東部病院でロタブレーターの術者をさせてもらいました。HD患者のIVUSも不通過の症例ですので、石灰化もつよく、slow flowは、必発の症例です。1.5burrで１０万回転で、IVUSが通過しなかった場所までゆっくり削り、その後一番狭窄がつよいところは、通過がなかなかせず、burrを押すと回転数がおちつぎるので、１１万、１２万と上げて切除しました。STは、予想に反して、V2-4でST上昇が３mmありましたが、flowは、維持されていました。STがあがると、その後のrotablatorするとどんどんST上昇してslow flowになるのですが、それがおきにくかったのも、確認できたと思います。最後は、時間の兼ね合いで、１４万で一度パスをさせてから、また、１０万で丁寧に削りました。

IVUSでは、1.5によるロタとおもえないほど、バーによる病変への2.0mmくらいの穴が開いていました。その後は、ステントで治療終了です。

１４万回転以下では削れない、削りかすが、大きくslow flowが起きやすいという常識を覆せたとおもいます。

あれだけ、削れて、slow flow なし、残念ながらSTはあがりましたが、それでも、ロタを継続できたこと、ステントいれた最後には、STは改善していたことから、２３万回転で1.5burrを通過させたときとは、反応が違います。

IVUSでみると高速の場合はちゃんと削れていない。STがあがりやすく、戻りにくい。それに見合うslow flowが起きる。

ロタバーを早く通過させるには、いいですが、ちゃんと削るには、低速がいいと思います。

ただ、時間がかかります。でも、高速ではペッキングが必要ですが、１０万では、slow motionで長い時間バーを病変にあてることが可能なので、削っている時間はあまりかわらないような気がしています。

ロタの回転数で、バーモーションもかえないといけないと思います。
あと、１０万回転では、回転数がとてもおちやすいので、丁寧に削れるのだと思います。削りかすが大きくなるのは、バーの回転数が大きく落ちたときになります。高速で、１万落ちたらかなり削りかすが、大きくなってslow flowが必発です。１０万ではそれよりも、さきに回転が落ちるので、削りかすが大きくなりにくいと思っています。そのかわり時間がかかります。slow flowのないロタがいいと思います。

もう一つ、このブログとFBでlow speed RAのことが、TOPICで術者をする前から広まったいたことにちょっとびっくりです。

ロタブレーターのやり方をこれからも、追求し、次世代に教えていきたいと思います。TOPCIの先生方、ふくめ感謝です。

高齢化

東京で、TOPICという大きなライブなどの勉強になる会に参加しています。シラブスが毎年でるのですが、今回も内容が濃く勉強になります。

印象的なのが、序文でコースディレクターの先生のコメントで、コースディレクターも、ファカルティも１年たてば、１歳年を重ねる。TOPICが１０年を迎え、会の継承、若手への登用などが試行錯誤がみられました。

人は、自分が年をとったことに、なかなか気づきにくい、それが老害となるのが、世の常である。
札幌ハートセンターは、次世代、次次世代までの継承を視野にいれて、100以上継続医療施設にしたいと願い、自分が一歩引きながら、影で責任を持ちながら部下の成長をまって、よりよい施設にしたいと再認識しました。

ISRのCTO

他病院で、ステント治療後のフォローでCTO症例

ステント治療後にCTAでフォローしないと５年以降に詰まってきても、見逃します。

仮定として、バイパスであれば、病変が進行しても、問題になりません。ここが、局所療法のPCIが血管全体に血流をながす、バイパスに絶対敵わないところです。

ですから、PCI後に病気の進行の早期発見、加療がバイパスなみの予後改善作用があると思っています。

Case 1

9年前に他の病院でステントをいれて、一年後のCAG後は、定期的受診をしていたが、最近胸痛あり、当院に紹介。CTでLADのISR CTO

GAIA 1st＋corsair+ biplane で簡単に通過その後、中をレーザー1.4でdebulk後にステント治療。

CASE 2

４年前に他の病院でステントをいれて、最近、胸痛があり、＃２−３distal のCTOをISRのCTOを発見されて、治療目的で入院。

GAIA 1stでは通過できず、2ndでAVにぬけて、Crusade およびXTRで#4PDを選択して、レーザー後にバルーンおよびステントで治療。しかし、末梢が小さくかつ、奥までステントをはいっているので、近々rota で奥のステントを削る予定です。

できた。

fire man みたいです。

サービスとは。

カンブリア宮殿というテレビで、加賀屋の会長がとてもいいことをいっていました。サービスの基本は、正確さとおもてなしである。おもてなしは、人である。職員が働きやすい環境を、整えることに力をいれている。規模が小さいほうが、いいが、巨大化して、質、量とも、両方を欲張ってやっていきたいと素直に話していました。

おもてなしとはホスピタリティーであり、僕がSCVCで追求する一つです。職員一人一人が自覚を持ち、病院の顔としてがんばってもらいたいと再認識をしました。

クレームの潰しもすごかった。勉強になりました。

紹介。

当院では、紹介状もなにもなくても、普通に診断をさせてもらっています。まず、自分の目でみてみないと信用ができないので、必ず全部チェックをさせてもらっています。

最近、来た方で、某病院に当院にかかりたいと言ってら、関連がないので、紹介状をかけないと言われたといって、困ったといって受診をした人がいました。また、当院への紹介状を書くのに三ヶ月かかると言われた？？？といっている人もいました。

また、自分のところでは、見れないから自分でどこか病院を探していくように言われたといって来た人がいました。

患者より自分もしくは、病院の都合を優先しているのは、明らかです。

すべてを鵜呑みにできませんが、事実なら、恐ろしいことです。当院では、セカンドオピニオン含めて、すべての資料をすぐに作成します。

それは、患者さんのためだからです。

super low speed rotablator

 初めて、ロタブレーターをシアトルに講習会にいったときに、ロタブレーターに接して、ロタPOBAの素晴らしさを実感しました。その時の、ロタブレーターの名称が、High speed rotational atelectomyであったと思います。その名前がよくなかったと思います。ロタブレーターは、高速でというイメージができてしまいました。

その後DESがでてきて、lesion modificationの意味しかなくなり、ロタブレーターの回転数もどんどん高速化していきました。

高速化のメリットは、ペッキングモーションで、素早く削れることです。素早く削れるので、当然slow flowの頻度も少なめになるとおもっていました。

１４万回転と１８万回転では、血小板凝集の度合いの違いが報告されていたことと、熱による血管障害も報告され、回転数は低速がいいと言われた時代から、先ほどいったようにステント時代になり、よりすばやくバーを通過させるために、高速回転でロタブレーターが主流になっているような気がします。

ライブなどで、ロタブレーターをだすと、STは上昇する、slow flowは起きる、患者さんは胸痛を訴えるなど、さんさんたる状況です。これは、手技の問題なのか？と常に疑問がありました。

５月からロタブレーターが再開して、感じたことは、以前の自分の経験よりあきらかに、軽度のslow flowが多い感じがします。軽度のSTの上昇の度合いが強い気がします。バー操作が雑になったのか？と思いましたが、違います。IVUSでみるとバー通過後に感じも、予想以上にガイドワイヤーバイアスがかかっている例もありました。ニュヨークのCCCでは、シャーマが１４万回転でロタブレーターをしていると言っていました。といっても、slow flow になっていましたが。。。。。

振り返ってみると、ロタブレーターによるトライアルでも、MACEに関しては、いい成績を残せてません。術後のCPKの上昇も多くそれが、MACEを悪くした可能性があります。

高速回転による、血小板凝集能の上昇や、熱などの発生がslow flowや、予後をよくしていないという過程で、こ、おもいっきり低速でのロタブレーターを始めました。

バーがストールするのが、８万回転ですので、１０万でロタブレーターをしています。

すでに、２週間たちましたが、予想以上に削れることよりも、slow flowが起きにくいことがわかりました。高速回転では、slow flow予防のために素早いペッキングが必要でしたが、低速では、ゆっくりしたバーの操作でも、slow flowはきません。

BVSが今後くることを考えて、rotaPOBAの再考と、ultra low speed RAの可能性を追求して、今後発表させる予定です。

１４万回転以下では削れないと思い込んでいた、自分に反省です。

ultra low speed RA

本日も、LCXのOSとHLのOSにロタ１．５・１．７５で10万回転のultra low speed RAで削って、POB1ATMのKBTで終了。

slow flowなし。

LCX 11 OS HDpt

LCXのOSの狭窄による狭心症です。ステントをLMTに出す形で治療しかなかったのですが、 ultra low speed rota2.15 3.5mm 1ATM POBAでDCAのように綺麗に治療ができました。
burr stackがありましたが、bail outし、今後の経過をみますが、IVUSでも、内腔が十分あり、再発はしないでしょう。

これから、BVSがでてくることもあり、ステントをいれない治療が再注目が浴びるとおもいます。我々は、ロタ、レーザーのアテレクトミーを多用していきます。

患者さんとの距離

大きな施設にいて、年齢が上がり、部下が増えると、机仕事が多くなり、患者さんとの距離がひろがってきます。
開業時は、すべて自分でやっていましたが、いまは、以前と同様に部下が増え、職員も増えてきています。
以前のような、患者さんとの距離感がなくならないように、前線で患者さんを見続けていきます。

僕は、大学に残らったかった時点で、医師としての研究者の道を捨て、ばりばりの臨床医になって、患者さんの役に立つために、いままで歩んできています。

これからも、そのスタイルを変えずに、患者さんのためにがんばっていきたいと思います。

木曜日にCVITという学会がありました。

当院からも、発表などしていますが、ドクターは皆バラバラに参加をしています。僕は金曜日と土曜日の外来をしています。
我々の提供する冠動脈治療については、ある程度完成の領域に達しており、技術的には、ほぼ１００％の成功率と０％の死亡率で治療を行うことができます。

その成熟したPCIを今後、いかにいまだに増え続ける冠動脈疾患および突然死を減少させるために、使うかが、僕にとっていちばん興味のあるところです。

まず、そのためには、病院にきてもらわないといけません。

そのために、医療講演や、院外の先生のご理解をしてもらわないといけません。

患者さんにとって、負担の少ない検査で、早期発見できる仕組みをつくらないといけないので、心血管ドックを10000円で提供しています。

また、冠動脈CTAのために64列および256列CTAを設備し、被曝低減可能なようにi doseをいれています。
また、造影剤が使用しにくい方のために、MRIもいれています。

札幌という都会でも、まだまだ潜在的なリスクのある患者さんが沢山います。札幌外にでれば、なおさらです。

北海道内の心臓突然死を減少させるためにも、頑張っていかないといけないと思います。

ということで、地味に外来をやっていきます。

本日は、加藤先生のCTO

２症例です。

一例目は石灰化が著明な病変であり、手前側を丁寧にロタをしてから、アンテからガイアをIVUSガイドでいれましたが、セプタルに抜けたが、そこから時間がかかると判断して、レトロのapical チャンネルでのreverse CARTで終了。

２例目も同様も、石灰化がなく、IVUSガイドでシングルのガイア１が通過した。一度、末梢に大きく、解離をつくったが、手前に引き戻して、ワイヤーをLADに通過させた。しかし、CTOの部分が小さなDXがあり、ここは皮一枚ファルスがでており、ガイアでtrueを通過こころみるも、できず、LADにステントをいれて、終了。

ガイアは、ある程度、ファルスをつくっても、戻して入れなおしが可能なことがある。できれば、そのような解離をつくるような操作はしないためのものですが。。。
また、一例目はガイア３でのクルパラでしたが、クルセイドが結構手前にしかすすまず、ガイア２のパフォーマンスが発揮できていない感じでした。

投資

リズムセンターのために新たな建物を含めた投資が必要になります。職員に関しても、通常の病院以上の人数を確保しています。
いま、6月から病院になり、それから本当の収支が見えてきて、そこからどれだけの投資が可能か見えてきます。
リズムセンターおよび職員増員への投資が安全に可能なラインが見えてきたら、安定した経営の上に職員へのインセンティブを発生させることが可能だと考えています。
早ければ、今年の冬か忘年会、遅くても来年の夏までには、可能になると考えています。

今年も半分終わりました。

これから、暑い短い北海道の夏が来ています。2ヶ月でそれもおわり、すぐ9月になり、そこからは、一気に寒くなり、忘年会です。そしてまた、来年の春がきます。

時間は、あっという間に過ぎます。来年には、第三期工事が始まっていなければ、いけません。

開業時46歳でしたが、今年は、52歳になります。ここまで、あっというま、そして定年まで、あと、13年ですが、これもあっというまなんでしょう。
前に進んでがんばっていきますが、過去を振り返って、ちゃんと自分が前に進んでいるか？同じ場所に居続けていないか？確認することも、大切です。

来年の春がまた、楽しみです。

目標を持って生きる

ある年齢になると、自分のポジションが組織の中で上にあがり、管理が主な仕事になってきます。そうなると、仕事で時間を取られることが、少なくなり、付き合いが主な仕事になってきます。

短い人生の中で、自分のしたい仕事に一生懸命に打ち込みことができないのは、もったいないと思います。

僕は、３つの夢、目標があります。

１）札幌ハートセンターを設備および人財を含めて、100年以上続く、臨床および研究で実績のある施設にする。
２）北海道内の心臓突然死を日本一少ない地域にする。
３）世界中を旅行する。

この目標と達成するために、いままでどうり、一生懸命がんばります。

折れない心を作る方法

我々は、命を扱う仕事です。そのなかで、折れない心をもつことが、最後は大切になります。

折れない心をもつと、平常心を維持できます。
基本は、いろんな経験をしてその上に、沢山の引き出しをもつことは当然として、その先には、精神的な限界を高めることが大切です。
精神的に負荷がかかったときに、心が折れていきますので、精神的な負荷を常に体験し、鍛錬することが大切だと思います。

自分を振り返ると、開業したときの、不眠不休での働きぶりや、様々な精神的なプレッシャーを超えられたのは、以前からの修練の賜物であった気がします。（当然そこには、様々な人の応援があってこそですが。）

自分はなにをしたか？若い頃は、学生の頃は、勉強とギターの練習で過ごし、医者になってからは、徳洲会で３日に一回の当直と沢山の患者さんを診させてもらっていましたので、どのように鍛えるかと言うと、眠たくなっても、寝ない。寝ていて起こされても、機嫌よくする。などで心を鍛えていきました。また、自分を客観的に見れるような訓練もそのころからしており、眠たくなっても、自分を頭の上からみるような感じで、眠そうな自分がいるなーという見れるようにしました。逆に体が寝不足で辛くなっても、自分の心のなかに自分がいて、ガンダムのようにレーバーで手足を動かしいるイメージで、体を動かしつづけたり、などの工夫をしたことがよかったのだと思います。

現在は、日々の肉体的な鍛錬を欠かさず、常に体にストレスを掛けるようにしています。日々のランニングなどがそうです。
折れない心があると、不思議と、立ち振舞も華麗になります。PCIの手技もそうです。

折れない心を持つドクターをこれからも、どんどん育てていきます。

患者さん。

患者さんにとって、一番いい治療を提供しようとおもって、日々がんばっています。ただし、我々は神ではないので、患者さんの生命力がなければ、期待どうりの結果をだせないことも、稀にあります。

そのときに、我々はどうするべきか？よくなる可能性がわずかでもあれば、まめに患者さんのところに行くことしかありません。いまは、電子カルテがあり、レントゲン、エコー、採血結果などもすべて机の上でチェックできます。看護記録もです。

そうすると患者さんのそばに行かなくても、医学的に必要な情報は手にはいります。
ただ、僕がいつも気にする生命力とか、元気の程度は、実際に患者さんのそばにいかないとわかりません。
そのような状況を把握するためにも、まめにチェックをしないといけません。そして一切の手を抜かずに、しっかり患者さんをみることです。

医者は、病気を治すだけではなく、治せない人に対しても、真摯な態度で、見取りができなければ、いけないと痛感します。

感謝。

友遠方より来る

FBでの知り合った加藤夫妻が、札幌心臓血管クリニックに遊びにそして、講演をしてもらいました。夜は、僕は遅れましたが、一緒に会食です。世代が同じで、おなじような感覚があり、時間がすぎるのも忘れ話をしました。わけあって、また病院で泊りでした。

僕が大学時代から、active & aggressiveというサインを共有して、これからも自分の価値感を信じて、人生を謳歌したいと思います。

救命。

辛抱さんらが、ヨットで遭難して、救助される経過が、辛抱さんのブログに書かれています。命を区別することなく、助けれる命を最大限の努力をして助ける。そこにレスキュー隊のプロの気持ちが伝わってきます。

命を預かる職につくものとして、レスキュー隊の方々の獅子奮迅の努力に対して、純粋に感銘を受けました。

辛抱さんに対するネット内での強いバッシングがあります。助けられた人に対して、呼び捨てや、救助費を払わないケチとか。。。　　人として、そのような言うことは、良くないとおもいます。そして、それに気が付かず、炎上する人がいる事自体、まだまだ、我々は成長をしないといけないと思います。

興味のある方は、下の辛抱さんのブログみてください。



http://blog.livedoor.jp/sinbojiro/archives/50895234.html

ミス

我々の仕事は、人が関与するので、そこには当然の如くミスは起きる。それをいかに防ぐもしくは、ミスを最小にする努力をする必要があります。

基本的には、チェックリストを作りそれを、常に確認しながら、行うことが、唯一の方法だと思います。ただし、その業務が多岐に渡る医療界に於いては、チェックリストを現実に利用しながら、業務をすることは、難しい。重大なミスにつながる部分のみをチェックリストを利用することが大切なのだと思います。

組織で人が増えると、その分当然ながら、ミスの発生は多くなります。開業時４０数名の人数から現在２００名ちかい、職員がいます。
ミスをいかに減らすか？チェックリストの再構築と、各々の個人が常に、自己チェックリストを使っていく意識が大切なのだと思います。そして、ミスを発見するのも、なにか変だとおもったら、まあーいいかではなく、ちゃんと確認する。

僕の理想は、個人個人のスキルを上げて、ミスが少ない、ミスの発見の早い集団にすることです。

仕事が出来る人の特徴

絶対的な評価を自分に置ける人（他人からどう思われているか？などどーでもいいことを気にしない）
その反面、他人から忠告、意見を一度すぐに取り入れすぐに検証出来る。
自分に非があることがわかればすぐに、反省、改善出来る。
言い訳や愚痴などを言うことをあまりなく、仕事の結果で答えをかえす。
忙しいのに、忙しいと言わないし、忙しいそうにもしない。
前向きな考えおよび立ち振舞。
身のこなしが、穏やかである。
心身とも鍛えている人。
常に周りに、感謝出来る人。
他人の悪口を言わない。
うまくいかなくても、責任転嫁しない。
自己責任の意識が高い。