CCC２０１３

に参加しています。これは、アメリカで、NYで年間PCIを5,000件もこなしている、実力ナンバーワン病院のmount sinai HPでのライブです。
本日は、末梢血管の話とライブでした。CTOのデバイスがありましたが、クロスボスみたいなデバイスをいれて、それが通過しなければ、ワイヤーで方向を変えてやっていました。また、Loop techniqueと称して、CLIのペダルアーチのバルーンをしていました。
トランスコラテラルや、trans tibiなどもしていました。CLIも、ワンストレートラインから、ペダルアーチのインタベを追求していました。CASに関しては、CASをしても、内科療法でも変わりないので、有症状の強い狭窄以外は、適応がないという形でした。
明日は、PCIです。楽しみです。やはり、実力のある病院です。

院外での、AEDをつかった救命での表彰。

当院のME吉田くんが、通勤中の心肺停止をAEDで救命したことにより、消防署から表彰されました。
素晴らしいことです。今年入ったばかりですが、しっかり世の中のために役にたっています。
病院の白衣を着て表彰です。

患者さんの気持ち

岩手県の県議会議員の方が、紹介状をもって病院にいったときのことが話題になっています。

待ち時間が長い、番号で呼んだ、お金を払うのに、呼びつけるのがおかしい。これだけのお金を払っているのだから、座っているところにくるべきだ。待ち時間がながく、頭にきたので、お金を払わず、帰って、それでも腹の虫が収まらず、病院の事務長に電話をして呼び出しなどなどをブログに書いて、こんなひどいことをされましたと書いたら、逆に県議会議員さんの方が悪いとブログが炎上したみたいです。

この県議会議員の方の目線が初めて病院にかかられる方が感じる気持ちなんでしょうね。病院に慣れていたら、待たされるのも、名前を番号で呼ぶのも、お金も自分で払いにいくのも当然ですが、それがわからないのですね。

県議会議員さんには、申し訳ありませんが、大変勉強になりました。

６月２２日に記念講演開催

開業して、５年。外科開設から１年。５月から病院へ。すべてが、記念のこの年に、札幌の人たちに、札幌ハートセンターを理解してもらうために、講演会をします。

脳動脈瘤などで、有名な上山塾の谷川先生に、特別講演をしてもらいます。

ポスターは、なかなか良い感じにしあがっています。

予約不要。入場制限なしです。是非参加してください。

でも、道井先生、鵜野先生、そして僕と一緒に働くなんて、とてつもなく、奇跡的なことだと、再認識しています。最強のハートセンターにしていきます。

PCIをいかに短時間で終われせるか？

時間を節約するためには、患者さんの出し入れの効率、治療中に関しては、次の手の準備をいまやっている手技の間に準備することです。

具体的には、ガイドカテーテルで造影するときには、すでに右手にGWがあり、GWを操作しているときには、IVUSなどがすでに用意していることです。また、IVUSが終わるあたりで、次のバルーン、ステントなどをすべて決めておくことです。

自信がなければ、カテーテル台の近くにもってきて、いつだもだせる準備をしておくことです。

よくある時間のかかるパターンは、造影をしました。それから、考えて、GWの指示をだし、それから誰かが、GWをもってくる。同様にGWをいれてから、考えて、IVUSを出させて、準備をする。
IVUSが終わった時点で、また考えて、バルーンの指示をだし、バルーンをとりにいかせて、ださせる。
バルーンが終わった時点、また、考えて、同様にステントを誰かにとりにいかせて、ださせる。PCIの治療の手技は、一回づつ、止まってしまいます。
これが、一番時間がかかるパターンです。無駄な時間を無くそうと考えないとこうなってしまいます。

同様にコンプレックスなPCIをするときには、うまくいかないときに、それが物のせいなのか？自分の腕のせいなのか？をすぐに判断して、デバイスを交換をどんどんしていきます。そのためには、どうして上手くいかないのか？それが瞬時に判断できなければ、延々と同じことを繰り返して、闇雲に時間がかかります。
自分の引き出しをすべてだすのですが、それを出すまでの時間を短縮します。そして、そお引き出しが上手くいかなかったときの理由を瞬時に判断します。将棋のように、何手先まで、読むような感じで、治療中に思考していきます。
そうすると、流れるような手技になり、上手くいきます。

そして、困難なPCIも、短時間でいま中止するか？いなかの判断ができるようになります。

このような点を意識することも、PCIにおいて、短時間で、安全にPCIを行なうキモになります。

延吉先生が本で書いているように、カテーテル室に長く居たいと思う患者がいると思うか？という発想で、とにかくスピディーに、安全に、シンプルな手技を心がけることが、コンプレックスなPCIをするときにも、役にとてもたちます。

豊橋ライブ

事務局がテクロスさんで、橋本氏が、やっています。

いつも思いますが、この豊橋ライブは、お披露目ライブと違って、ちゃんと経験のある先生がコメンテーター、座長になっており、自分の経験を語ってくれます。そして、若手のためになる会です。

世の中にライブと、称するものが沢山あります。地域の先生で、なかなか外にでれない先生のために、地域ごとのライブは意味があると思います。
教育的なライブでなければいけないのだと思います。

その意味で豊橋ライブは、本来の目的の沿った運営をされており、今後も発展していくと思います。

physiolgcal guided PCI

本日は、豊橋ライブに朝から参加してきました。

朝一のライブはFFRでのPCIです。

FFRでdeferはいいとしても、不安定狭心症でのFFRは確立していません。そして、FFRは、虚血は0.75、OMTよりPCIをしたほうがいい目安が0.80です。

労作時胸痛があり、冠動脈造影で７５％あり、FFR0.82では、FFRメインの考えではdeferしても、イベントにはOMTと差はありません。

でも、患者さんは胸痛が残ります。僕なら当然、治療です。FFRも測定しません。

PCIは、予後を改善できるという証明はまだ、少なく唯一証明されているものは、虚血による胸痛をとることです。

患者さんの症状をとるための治療が、PCIであるということを忘れてはいけません。

無症候性や、多枝疾患などで、culpritが不明のときにこそ、余計なPCIをしないためにFFR

を活用すべきです。

狭心症へのFFRをするときは、予後に差がないということと、症状をとることは別であると考えべきです。

また、ある症例では、RCAに２箇所狭窄あり、FFR０．６まで低下しましたが、手前の狭窄がきついということで、ここだけ、ステントで治療して、残りの狭窄は治療後にFFR０．８３になったから、ここはdeferとしていました。

GWもIVUSもそこの病変は通過しています。そしてなにより治療した手前の動脈硬化と連続しています。

進行するに決まっています。同時に治療すべきですよね。

FFRは、患者さんの過去からの経過や、症状など複合的な判断で、患者さんのために使うべきであって、病変だけFFR測定して、治療方針を決めるのは、やはり本末転倒だと、感じました。患者さんがかわいそうです。