CCSに対するPCIは意味がないという結論になっていますが、そのもとになっているイスケミア試験について深掘りしてみました。結論アンジオガイドの不完全血行再建のPCIでは、内服と差はないということで、完璧はPCIができない先生は、するべきではないという結論です。そして、韓国からでた、REnove試験では、完全血行再建とIVIのPCIがアンジオガイドを凌駕するということです。CTOに関しても、イスケミアCTOのデータがでることを楽しみにしています。
ACSになるまえに直した方がいいに決まっている。虚血がある血管に対して、症状がある、９０％以上、FFR陽性、
FAMEからは、虚血の血管は治療したほうがイベントがすくなくなるデータがでているのだから、冠動脈に虚血があれば、FFR陽性であれば、治療をすべき、Class Iになっています。CCSのPCIを否定する先生は、FFR陽性も治療しないのかしら？
インタベに最高の技術が必要だと思っている自分としては、イスケミアがでて、下手のインタべはしないほうがいいということなので、よかったと思っています。
CCSとACSの比率のバランスについては、ACSはいまは担当病院がありそこが担当します。ネットワークがあるので、偏りはありません。CCSは紹介されてきます。もしくは、自分たちで探していきます。ACSの数は努力で増やせませんが、CCSの患者の発掘は努力で発掘できます。病院で待っているだけで、外来にくる患者さんおよび紹介されてくる患者さんだけを治療していれば、比率は多くても、2倍はいかないと思います。
ISCHEMIA試験等の流れを受け、「CCSに対するルーチンのPCIの意義」が議論される中で、RENOVATE-COMPLEX-PCIの5年データは、「病変が複雑であればあるほど、アンギオだけで済ませる妥協したPCIと、IVUS/OCTを全例で徹底して最適化を追求するPCIとでは、5年後の患者の生死や心筋梗塞の発症率に決定的な差が生まれる」という動かぬエビデンスを提供してくれました。
ISCHEMIA-EXTEND試験の長期追跡データ（中央値約9年、最長13.4年）、およびそこで示された全死亡率・心血管死・自然発症心筋梗塞（Type 1 MI）の傾向は、安定冠動脈疾患（CCS）に対する血行再建術の意義を考える上で極めて重要な示唆を与えてくれます。
その詳細なデータ傾向と臨床的解釈は以下の通りです。
1. 全死亡率（All-Cause Mortality）の長期推移
全体像の結論: 初期の侵襲的治療戦略（PCI/CABG＋薬物療法）と、保存的治療戦略（薬物療法単独を主体とし、必要時のみ血行再建を行う群）の間で、長期的な全死亡率に有意な差は認められませんでした（例：11年時点の全死亡率は侵襲群 25.8% vs 保存群 26.9% で有意差なし）。
「全死亡」で差が出ない背景: 長期経過に伴い、心血管死以外の原因（がんやその他の非心血管死）による死亡の割合が増加し、両群の全死亡の差を相殺する形になっています。
2. 心血管死（Cardiovascular Mortality）とイベント曲線の乖離
全死亡には差が出なかったものの、死因を細分化した解析では非常に興味深い動態が確認されています。
時間の経過に伴う曲線の一致から乖離への移行: 試験登録直後の数年間は両群の心血管死亡率に大きな差はありませんが、約2年以降からイベント曲線が徐々に乖離し始めました。
長期における心血管死の抑制傾向: 長期追跡が進むにつれて、侵襲的治療戦略群において心血管死亡率の低減傾向（あるいはハザード比の改善）が観察されるようになり、「初期の侵襲治療が長期的な心レスキューに寄与する可能性」を示すシグナルとして議論されてきました。
3. 自然発症心筋梗塞（Type 1 MI）と「MIの質的変化」の本質
ISCHEMIAおよびその拡張追跡（EXTEND）における最も本質的な議論の一つが、「どのタイプの心筋梗塞を防ぐか」という点です。
初期の「代償」と周術期MI（Type 4a MI）: 侵襲的治療戦略を選択すると、カテーテル治療や外科手術の直後に必ず一定数の周術期心筋梗塞（Type 4a / Type 5 MI）が上乗せされます。これが、試験前半において「侵襲群のほうが早期のイベントハザードを高める」ように見えた最大の理由です。
長期における自然発症心筋梗塞（Type 1 MI）の強力な抑制: 一方で、時間が経過するにつれて、侵襲群ではプラーク破裂等に起因する自然発症心筋梗塞（Type 1 MI）の発症リスクが持続的に低下していくことが示されました。
イベントのトレードオフ: つまり、「手技に伴うリスクの低い（予後への影響が比較的小さい）医原性MIを初期に一定数許容する代わりに、将来の破裂予備軍である不安定プラークをあらかじめ処置・安定化させることで、予後に直結する重篤な自然発症心筋梗塞（Type 1 MI）の長期発生を確実に削る」という構造が、長期データによって裏付けられています。
イスケミア試験は- 当時のPCIの実態: 試験で用いられたPCIは、現代のようなIVUS/OCTによる最適化を伴わない「アンジオガイドによる不完全血行再建」が主流であり、最も治療効果が期待される「CTO（慢性完全閉塞）」もほぼ除外されていました。
- データの結果: そのような「不完全なPCI」をルーチンに行っても、至適薬物療法（OMT）単独群と比較して、長期的な全死亡やハードイベントの発生率に有意な差はつきませんでした。
- 結論の本質: つまり、ISCHEMIA試験が証明したのは「中身の伴わない（アンジオガイド・不完全な）ルーチンPCIはOMTと変わらない」ということであり、現代の高度なイメージング最適化や完全血行再建の意義を否定するものではありません。ISCHEMIA時代のアンジオガイドPCIと、現代のIVUS/OCT（IVI）最適化および完全血行再開通（CTOを含む）を徹底するPCIとでは、手技の質・哲学・そして長期予後（ハードエンドポイント）に決定的な違いがあります。
その差異の本質を、以下の比較と予後インパクトの観点から整理します。1. 決定的な違いの比較表
比較項目 ISCHEMIA時代のPCI（アンジオガイド） 現代の最適化PCI（IVIガイド＋完全血行再開通） 評価モダリティ 2次元の血管造影（Angiography）のみ（血管の「影」しか見えない）IVUS / OCTによる3次元断層像（プラークの質、石灰化の厚み、真腔・偽腔を完全把握）手技の目標 狭窄度の見た目の改善（狭窄解除）（Culprit lesionのみのスポット治療）最適拡張（Optimal Expansion）と完全血行再開通（CR）（ステント不完全拡張やエッジ問題をゼロにする）CTO（完全閉塞）の扱い 試験からほぼ除外、あるいは放置・断念されやすい 最新戦術（TDADR/HDR等）とデバイス（PJW等）で積極的に再開通を狙う 手技の成否の定義 「造影上、血流がついたか」 「イメージング上でステントが完全に拡張し、解離や残存プラークがないか」 2. 予後インパクトの決定的な差
- ISCHEMIA時代の限界（相殺と中立） アンジオガイドによる不完全なPCIは、手技に伴う周術期心筋梗塞（Type 4a MI）という「初期のノイズ」を上乗せする一方で、将来のプラーク破裂や未処置病変からのイベントを防ぐ力が弱かったため、長期の全死亡やハードイベントでOMT（薬物療法）と差がつきませんでした。
- 現代の最適化PCIがもたらすインパクト（RENOVATE-COMPLEX-PCIが証明した未来） RENOVATE-COMPLEX-PCI等の5年長期データが示した通り、IVIによる徹底した最適化と完全血行再開通を完遂すれば、以下の強力な予後改善効果がもたらされます。
- TVF（標的血管不全）の劇的抑制: 5年時点でのTVF発生率を10.5% vs 14.9%（HR 0.68）へと大幅に低下。
- 自然発症心筋梗塞（Type 1 MI）の半減: 予後に直結する致死的なType 1 MIやステント血栓症の温床を根絶。
- CABGに匹敵するアウトカム: 糖尿病合併三枝病変や複雑病変（CTO・長病変）においても、外科手術に肩を並べる長期生存基盤を構築。
まとめ
「ISCHEMIAのデータをもってCCSに対するPCI全般が無効である」とするのは大きな誤りです。あれはあくまで「中身の伴わないアンジオガイド・不完全PCIの限界」を示したに過ぎず、現代の「IVUS/OCT最適化と完全血行再開通を伴うアグレッシブなPCI」は、患者の長期生命予後とType 1 MI回避を護るための極めて強力で科学的な武器です。
