最初はみれなかったが、岡村先生のTDADRは、みごとであった。STをIPのなかで、見事に操作して、DTLを皮一枚でクロス。シオンが通過しなかったので、gradiusでその皮一枚の状態から、TLにGWを通過しています。これは、よく経験することです。
最初みていなかったのでわからなかったけど、IVUSで大量の血管外に出血があり、それがなぜなったのか？STで穴をあけたのだろうか？
安全なことを考えるとSTなどは、IVUSガイド以外ではつかわない、
もう一例もみたが、３Dワイヤリングで、血管外にでそうになり、そこからguradiusなどをして、コントラストをしたところ、造影剤が末梢にリエントリしている造影剤であった。そこから、gradiusがリエントリーされていた。
コントラストがとても重要であった。
重要なポイント
ペネトレーションワイヤーは、穿孔のリスクがある。そこで穿孔すれば、そのあとナックルが効果なくなく。
まず、HDRそれから、KWTでTDが一番安全である。
また、日本の先生は、ナックルになれていない感じです。EPのすすめかた、治療のしかたをぜひ、学びましょう。
RCA CTO1 HDR1 STAR１
＃１ 100％ ３：99％ ４PD 100％ AV 75%と美慢性の病変であった。
アンテから、マイクロチャンネル用のラインがあるが、シオンブラック、XTRでは通過せずにIVUSでCTO部分を確認したところ、マイクロチャンネルよりすこし奥にスタンプがあった。
しかし、Gradius UB3では病変に入らず、ALをすこいクロックにまわしてコアキシャルにしてもだめで、M12のHカーブでCTOにはいった。その後にHDRをするとtype2Aであった。しかしGWがXTR、シオンブラック含めて追従せずに、gradiusですすめて、HDRでは、IPであった。しかし、XTは通過せずに、結局 gradiusが通過した。その後に1.,5で拡張後にIVUSで確認して、3.0のバルーンで広げた。病変は、末梢まで、あった。PDを通過させるために、gradius UB3では、だめで、GAIA2で通過したが、その後PDのmidにもCTOあり、そこは、EPであり、gradiusを通過させてから、dye STAR , STARを施行した。 TIMI3 flowが得られたので、よしとして、
ステントを手前から、いれた。3.5のキザシで広げたあたおに、PDを跨いて、3.0/50
手前は4.0/28を20気圧でいれた。3.0のステントは3.5
のキザシで高圧拡張をして。最終造影で、PDのフローもよりので、KBTせずに終了した。
GWの感触は、EPであったが、ContrasuはずっとIPをしめしてくれた症例。
RCA Gradius UB3 XTR failed→M12puncturing→HDR ２A→XTR sion black failed→bend SB advancing but buckled→Gradius advancing →HDR ２A→XT failed→Gradius cross→1.5 3.0
3.5 POBA. PD CTO grades XTR failed →G２success HDR Get TL→ PD distal CTO G2 EP→STAR。
RCA stenting
RCA CTO sever calcification.
石灰化のCTOで、tapertedであり、もともと99％ぎみ、このケースは、HDRの良い適応、簡単に通過すると思います。
XTRが通過していましたが、結局GWをコントロールして通過させるのではなく、勝手に通過させるのが、理想。HDRすればさらに簡単に通過したと思います。
このケースでGAIAを使えば間違いなく、さらに時間がかかり、最悪EPや最悪穿孔をしたと思われます。
RCA CTOのケースは、TDADRをしていましたが、GWが通過せずに、ライブ放映で通過した場所は、PDとの分岐を超えてPLで通過していました。
このケースもアンジオで合わせてやらないと、どこまでも奥までいってしまいます。
そしてやはりプラークに穿刺できても、その後にGWを誘導できないケースが同様にあります。このようなときは、やはりHDRでIPでPJWを使用したほうが楽なような気がします。
やはり、リエントリは、CTOの内でやって、なるべるIPトラッキングになるようにしないと、レトロには敵わないと思われますね。
でも、TDADRのデモとしては、わかりやすかったと思います。
CTOのライブのコメンターをしました。RCACTOは＃３のCTOで、PDは小さく、PLも大きくありません。ブランチからでるCTOでした。予想どうりXTAでは枝にすすむので、GAIAですすめたところ、EPで、そこから、GAIAでPDの奥でSTARで抜けた感じでした。
僕なら、まず、このようCTOのproximal capにはいるのは、６グラム以上のPJWYSです。それがだめなら、GAIAですね。で、すぐにHDRをして、EPなら挿し直しです。それでも同じなら、TDHDRです。
この症例もレトロができず、investmentで終わっています。GAIAをつかうと、穿孔する可能性があるので、いかに、PKWYSをうまくつかうかそれが、HDRであり、KWTです。最後はADRはTDADRになりますが、この技術を必要と思う症例でした。
２例めは、LADのCTOですが、石灰化が著名でした。このような石灰化が著明な症例は、GWで追従させることはとてもむずかしいいので、IPに入り口にはいれば、HDRが効果的です。石灰化がIPから造影剤がもれるのを防いでくれます。そしてPJWYSが簡単に通過するはずです。
石灰化をGAIAなどで追従なんてさせようものなら、穿孔は必須でした。
台湾の先生のCTOは日本スタイルですね。サーフィンもしないので、時間がかかります。もっとヨーロッパの先生の「手技を学ぶべきですね。
なぜこの方法の普及にこだわるのか？
レトロの問題点、１）治療中にトラブルが起きやすい。（穿孔、ショック状態）２）一見健康冠動脈にデバイスを通過させることの問題。将来の動脈硬化などの進行など（ただ、これはエビデンスでは証明されていない。）
とくにレトロが簡単でないケース、エピカルドチャンネル、低左心機能症例では、リスクが効率にあがります。よくレトロチャンネルを通過させて、PCPSなんてケースです。
HDR TDHDR TDADRでは、このような問題がほぼ皆無です。
ただ、末梢の血腫の拡大などを懸念されます。とくにCTOの部分をこえて、乖離を故意的につくる、もしくは、末梢への血腫の進展です。ただ、これは、対処方法がわかっていれば、解決できますし、一年後のフォローでも、問題は起きていません。
CTOの患者さんは、その閉塞した部分以外にも、動脈硬化がありますので、それをどのように進行させずに、管理させるかが、重要な問題です。レトロから、健常と思われる血管から治療をして、穿孔、コイリングをしても気にしない。レトロから乖離をつくって、結局抹消に血腫ができても、気にしない。しかし、HDR TDHDRで治療をしたときに、抹消に乖離、血腫ができたときは、気にする。不思議です。subintimalの治療に慣れる必要があります。
TDADR のワークショップを兼ねて招待されてイスタンブールに初めていきました。
合計１１件のCTOの治療でした。
いまや、CTOの治療はレトロは普通であり、技術のスピードであれば、日本よりはるかに早いです。しかし、僕のレトロをしない、HDR、TDHDR、TDADRという技術は、オンリーワンに近いので、学びたいという人がたくさんいます。今回も、CTOのライブの会でも、たくさんの人と交流して、かつワッツアップを交換しました。しらないうちに僕のXとか、FBで勉強していますという人もいました。
三ヶ月以内にマタ教えにきてくれないかと言われましたが、いますぐはと言っておきました。
とにかく、新しいこのHDR、TDADRを学びたいというベテランの先生がたくさんいますので、ありがたいです。私も６４でまさか、世界でこのようにに、呼ばれて治療を広めるなんていうことができるようになるとはおもいませんでした。感謝ですね。
世界にいくと、いつもいる山根先生はすごいですね。
HDRの話をするために、サウジのリアドにいってきました。
お金持ちのくにらしい豪華なものでした。HDRに関しては、Twitterなどで、新しい治療だとか、色々褒められました。HDR自体は、コストが安く、治療としては、いいと思います。
ただ、HDRがうまくいかないときの、次のステップのTD法が海外の先生などには、MAD SKILLと言われています。
今回の招待には、日本人は僕だけでした。
やはり、ワンアンドオンリーが大切なんでしょうね。この安全はPCIをこれからも、世界に広めていきたいと思っています。
いまウエブサイトを作成中です。
海外にいって、患者さんは、自腹にちかいので、よりよい施設、ドクターを選びます。日本は、まだ、病院にいってなんとかしてもらう。病院で選ぶ時代だと思います。
これからは、医師で選ぶ時代になるような気がします。カテーテルを含めた治療は、薬と違い、医師の裁量が手術の質を決めます。合併症を含めて、先生の経験、責任感などに影響すると思っています。
いまは、エビデンスがあり、この治療をうけたほうがいいですよという時代ですが、そのエビデンスと同じ最低の技量を提供できるかの担保はまったくないです。
ではどのような先生を選ぶか？まず、自分の体に責任をもってくれるかどうか？病院の勤務が終われば、関係ですよという先生が多いこの頃です。仕事ですからね。
でも、そんな人に命を任せられますか？
技量の前にその覚悟と責任があるかだと思っています。
その判断をどうすればよいか？簡単です。個人の携帯番号を配っているかどうかだけです。
もし、なにかあれば、病院に連絡をくださいでは、本物ではないですよ。
08032356345
僕は、ずっと携帯の番号を患者さんに配っています。これが覚悟です。
このケースは、２回失敗しており、CTで石灰化があり、アンテから、HDRやナックルがやりにくく、結局パワーナックルで通過させたが、IVUSが持ち込めない状況になり、Ping pongでTDADRをした症例です。
そこに至るまでに、Subのflowをだすために、distal STARをしていますが、血管が硬くナックルがなかなかすすまず、苦労しています。最後は、PDの先をSTARで抜けています。その後に
３の抹消から、TDADRでIPをさして、HDRもPDでEPにぬけたので、また、そこでTDADRでPDを通過させました。その時点で、4時間たっており、POBAでflowもよくなったので、Investmentで終了しています。
ポイント
ナックルの仕方、STARの仕方、flowの出し方などtipsが満載です。
動画がほしいかたは、藤田まで、
一例は、２回RCACTOのfailure case. TDADRのよい適応だが、ぞうえいするとmicrochanelでながれていたので、sionblackが追従せう、Suoh03で通過してあとは、ステントいれて終了。
２例は、failurecケースのRCA cTOで石灰化があり、最初のHDRで前回のチャンネルがでてそのままKWTで通過が大変で、Pilot 200のpower KWTなどをしようして、＃３の少し奥までいった。その後にTDHDRを試みるよ、IVUSがうまくおくにはいらず、一度、TDHDRは失敗した
IVUSをおくにいれるために、PINGPONGテクニックで、IVUSをガイドプラスでいれて、CorsairとSTは、もう一本のガイドからいれた。それで、＃３から、TDHDRをしたが、うまくいかず、また、EPにでるので、まず、STARでPDの抹消にflowをだしてから、PDの手前で、TDADRをした、枝にはいった。そこで時間であり、IVUSがはいらなかったときに、3mmでひろげているtの、STARでflow 2-3で終了した。よい結果でした。
ポイントは、ナックルで、穿孔をしないで、奥までSTARでflow をだせたことです。安全にfloがでたこと、患者さんも満足だと思います。
これは、僕らしかできないと思います。Pinpong TDADR
3/25. 武漢CTO３件
RCA CTO EF30%で、LAD のAMIでPCPSで、今回は、RCAのCTO CTAでは石灰化もあり、cT一部CTでそまってみえたが、基本long CTOであった・
AmbgiusuでIVUSで石灰化があり、Pilot200が入らず、G2でHDRもEPであり、シオンブラックのナックルでTDHDRを試みた。STではいりにくく、RAOにして、右をさすように誘導して、STがplaqeuの中にはいり、Staryy skがあり、TDHDRした。その後にシオンブラックが奥でとまり、もう一度HDRするもpachiであり、シオンブラックを進めると、DTLにぬけた。
その後は、バルーンやCBを抹消の血腫を解決して、ステントをいれて、うまくいった。
TDHDRのうまくいった症例
直美とか、循環器を敬遠するとか？循環器でも、SHDとアブレーションを選ぶとか？その理由がワークライフバランス、夜中の緊急がないほうがよいらしい。同じ給料だったら、そうだよね。と思います。そこが日本の大きな問題であり、これからは、PCIができる先生が、緊急治療が可能な先生が、CTOを治せる先生が価値のある時代になると思っています。海外がそうです。なぜ、日本ではならないのか？そう同じ給料だからですね。
絶対これは変わると思います。混合診療や、ドクターの技術にお金を払う時代がもう少しでくると思います。
しかし、個人的には、PCIという人と差がでやすい、腕の見せ所のあるこの治療が魅力的でたまりません。そして僕と同じような若者が、給料で、ワークライフバランスなどと言われなくなるほどの、世界と同じような報酬がもらえるような世界にしたいです。
患者さんのための、PCIがこれからもすばらしい技術が残したいし、それを継承することが、利益に繋がることを教えてあげたいですね。
とても、よいコメントというか？理解ある意見をいただいた、CTOの治療において、いまのblind wiringによるリスクをいかに減らすか？レトロをいかに減らすか？それにより冠動脈穿孔を減らし、心タンポナーデのリスクをなくす。その一つがHDRやCarlinoによるvisualizeがとても大切ということです。
Great insights. PJWs + knuckling clearly prioritize safety and controlled subintimal tracking. The real shift is toward HDR- and Carlino-driven visualization — moving CTO-PCI from tactile to truly information-guided.
このような理解がされることが、とてもすばらしいと思います。
I received a highly insightful and understanding comment today. The core challenge in CTO-PCI is how to mitigate the risks of conventional blind wiring and minimize the need for retrograde approaches, thereby reducing coronary perforations and eliminating the risk of cardiac tamponade. Visualization through HDR and Carlino is absolutely essential to this.
"Great insights. PJWs + knuckling clearly prioritize safety and controlled subintimal tracking. The real shift is toward HDR- and Carlino-driven visualization — moving CTO-PCI from tactile to truly information-guided."
It is absolutely fantastic to see this level of understanding and shift in perspective taking place.
今後は、３年間は、道外で、とくに新しいCTOの治療HDRとTDADRの啓蒙に努めたいと思っています。レトロを使わずに７Frで治療が可能な安全な新しい方法を患者さんのために広める。そして、海外からも必要であれば、きてもらう。そして行って治療も考えています。
その所属先として、Precision PCI Tokyoという組織にしました。そこで、consultant cardiologistとして、活動をすることにしました。
インバウンド向けでもあり、また、日本の人でPCIが必要といわれたときに、僕がいままでの知識技術をもとに安全で、確実は治療を提供する予定です。
いままでは、病院や施設で治療を受けていた時代から、先生で受ける時代に変えたいと思っています。
内服治療と違い、PCIは技術の差があきらかにでます。とくに安全性については、雲泥の差です。
Precision PCI Tokyoでは、１００％藤田が治療をさせてもらいます。
Precision PCI Tokyo Consultant Cardiologist | CTO Proctor
Dedicated to the global dissemination of TD-ADR and TD-HDR—innovative, safe, and "retro-less" CTO treatment techniques. Moving beyond traditional institutional care, we emphasize Physician-Specific Excellence.
Whether you are in Japan or traveling from abroad, our mission is to provide 100% direct treatment by Dr. Fujita, ensuring the highest standards of safety and success for patients who require definitive PCI.
今回のNY CTOでの感想。最初のGWがほぼPJWsでした。以前のようなガイアなどで行うことがほぼなくなっています。そして、ナックリングです。穿孔を防ぐという意味で、これはとても合理的です。PJWsの使用およびナックリングの使用は穿孔をあきらかに防ぎます。ただ、これからは、積極的にHDRやCarlinoをおこなって、visual informationを積極的に利用すべきだと思います。ただ間違いなくこのPJWsの流れは、HDRに向かうと思いました。
PJWsの使い分け、KWT, STAR, HDR Carlino のマスターなど、あたらしい時代に突入です。
The initial wire choice in CTO-PCI has undergone a significant transformation. Traditional active wiring using high-torque wires like the Gaia series is increasingly rare. Instead, Plastic Jacketed Wires (PJWs) have become the primary tools for the initial approach.
The routine use of knuckling with PJWs is highly rational. This approach markedly reduces the risk of perforation, making it a safer and more efficient strategy for subintimal tracking compared to previous methods. The synergy between PJWs and knuckling is clearly a superior safeguard against procedural complications.
Moving forward, we should more aggressively utilize HDR (High-Definition Radiography) and the Carlino technique(controlled contrast injection) to maximize the acquisition of visual information.
It is evident that the current trend toward PJW usage is naturally evolving into an HDR-driven strategy. By intentionally utilizing these modalities, we can gain a clearer anatomical understanding of the occluded segment.
We have entered a new era of CTO-PCI that demands sophisticated mastery over a diverse technical toolkit:
Precise selection and differentiation of PJWs.
Expertise in KWT (Knuckle Wire Technique) and STAR (Subintimal Tracking and Re-entry).
The strategic integration of HDR and Carlino.
Safety First: PJWs + Knuckling = Significant reduction in perforation risk.
From "Blind" to "Visual": Proactive use of HDR and Carlino is essential for anatomical clarification.
Evolution: The current dominance of PJWs is a precursor to the widespread adoption of HDR-guided procedures.
今日の患者さんは、他の病院では、カテーテルまでしたが、PCI不可能といわれ、バイパスといわれる人で、毎日胸痛があり、困っており、息子さんは、歯医者さんで有名な方らしいです。当然、僕に任せてくださいといって、ちゃんと説明をして本日治療しました。 LADのCTOを治療して、LMTはDKクラッシュで治療をしました。日本であれば、よくあることです。
終わって、帰ろうとおもって、家族に会うと抱き合って泣いているんです。神様ありがとうといっていました。僕に対しても握手含めて感謝の言葉がすごかったです。涙ながらに感謝されたのは、人生で初めてのような気がします。自分の技術が患者さんを救ったことや、ここにいてよかったと本当に思える瞬間でした。
医者っていいね。
ACSでCAGで＃６：99％で、LAD ＃７CTO 最初に石灰化あるもLADのCTOをXTR sion black gradiusで通過できず、culpritが＃６なので、先にそちらの治療を優先hして、IVL
bPOBAで2.5で拡張後にLADのCTOを＃７でKWTからSTARでぬいて、ステントをDXにいれて、終了した。
すばらしいInvestment
あけまして、おめでとうございます。
yutubeでも、しゃべっていますが、去年は、激動であったのかもしれない。新しいことを始めれる楽しさは、最高ですね。
PCIというカテーテル治療については、逆風が吹いています。適応についてです。バイパスでは成績がいいのに、どうしてと前から思っていますが、人がやる治療なので、すべて人まかせです。僕は、さらなる高みを目指して、PCIを安全に、確実に行う治療を研鑽していきます。そして、それをこの地で、広めてから、再度日本に戻り世界基準の最高の治療を提供したいと思っています。
こちらでは、僕より20歳も年上の先生が現役でバリバリやっています。僕も一生現役でやるつもりです。老害にならないために、札幌ハートを離れることができたのは、とてもよかったと思っています。ただし、患者さんに不安を与えてことは、反省しており、2029年に戻ったときに、最高に医療を提供できるようにします。
1/2から仕事始めです。
