上司と部下の関係

組織が体をなすためには、上下関係が大切です。上司は部下を管理指導する責任があり、部下は上司に従う義務があります。我々は、社会における自由というものを勘違いすることがあります。それは自由とは、なにも束縛されないことだと。人に迷惑をかけなければ、いいのだと。一人で生活しているのであれば、それでもよしですが、社会の中では、そうはいきません。

自由とは、厳密なルールを守る義務を果たして得られる権利であるという根本を理解しないといけません。

権利は義務とセットなのです。

部下が自己主張することは多いに結構です。ただし、そのためには、上司に従うという義務を果たしてできることだということを、忘れてはいけません。

そうでなければ、電車で化粧をしたり、荷物を置いて座ったりする自由を勘違いしている人と同類です。

以前の職場との違い。

一つは、外来を毎日していること。以前の病院では、週に２コマしかしていませんでした。
２つ目は、カテーテル後および退院のムンテラは、自分がいるときは、基本すべて自分がします。
３つ目は、紹介患者さんには、詳細な紹介状および電話の連絡を心がけています。
４つ目は、冠動脈CTAの質および量が全然違う。
５つ目は、バスキュラーラボ専用に検査技師が育ち、全員が均等な技術を維持できていること。
６つ目は、部下が僕が不在のときに、僕に叱られないように仕事をするもしくは、気にいられるように仕事をするのではなく、自主的に、僕に近づくように積極的に仕事をしてくれる。これは、僕は不在のときには、皆大変だと思ってくれています。以前は、極端な事を言うと、僕がいないとラッキーと思われていた。ここは部下の心構えとして、とても重要なことです。
７つ目は、実力が対等な外科チームと、ハートチームを作ることができた。
８つ目は、以前は、雇われ、いまは、オーナーであり、その責任の重みが違います。

などでしょうか？

やはり、自分の一人のちからではなく、皆に感謝です。

見えない世界。

気をつけないといけないことは、人は、自分の経験の中でしか、物事を考えることができない傾向があります。
世の中のすべての進化は、ここからのブレイクスルーから出発していることを覚えておく必要があります。

常識に捕われない柔軟な考えや、人の意見を参考にする謙虚さがそのためには、必要です。

自分では、考えが及ばない世界があるんだと、常に謙虚に学ぶ姿勢が、人を組織を成長させます。

患者さんが増えている。

去年心臓外科ができてから、なおさら新規の患者さんが増えています。

PCIで言えば、前年より、200例増加で、1932例でした。同様に、冠動脈CTAも7200件、心臓エコーも13500と、増えています。

昨日は、テルモでデバイスについての意見交換をさせてもらいました。OFDIをロタブレーターが可能になる。5月1日までになんとか、導入をしたいと思います。

そのなかで、全国のPCIの症例数を見せてもらいました。

びっくりしました。PCIの件数が増えている病院はほとんどなく、軒並み症例数が落ちていました。（恐ろしいデーターでした。）

全国一番は、三角先生の千葉西病院で、今年は、カテーテル室は8つで新規オープンするそうです。
札幌ハートセンターは、3つで頑張っています。

さあー、がんばろう。

よかったと思う。

本日も、いつものように朝６時半から患者さんへの説明をしました。カテーテルで治療が根治できた方や、バイパスを薦めた方など沢山いらっしゃいました。

今日は、そのなかでバイパスになった人にいつものように、LADのジャストの狭窄に対して、ステントをいれるよりも、バイパスをここの一本にしたほうがいいですよ。カテーテルで治療も可能ですが、ベストな方法は、バイパスですと説明をして、了解が得られました。
内科の治療に僕を頼って来られる方が多いですが、いざ外科手術を薦めるときには、最初に北海道で心臓外科で有名な病院は知っていますか？と聞くことにしています。

５０％くらいの方が、大野病院と答えます。そこで、当院の院長、副院長は、そこで長く働いていた方で、道井先生に関しては、大野病院で院長をしていた先生ですと説明をすると、その半分くらいの方が知っていますと答えます。でも、道井先生を知らない方でも、大野病院の元院長ということで、安心して手術を受けてくれます。今日の方は、良かったね。これで安心だね。と言ってくれました。

やはり、心臓の手術をするとなると、悔いのないように北海道で最高の外科医に手術を受けたいと思うのは、当然のことであり、いま当院にそのスタッフがいることで患者さんを外科に送るときも、説明が大変楽です。

５年後には、北海道で心臓外科で有名な病院は？　　札幌ハートセンターという名前になれるように努力を続けたいとおもいます。

５月１日から病院へ。

札幌ハートセンター札幌心臓血管クリニックが、５月から病院になります。
病院になって、いろんな委員会が必要になりますが、それ以上に、すべてのデバイスを使えるようになります。

もともと、僕が得意としている。ロタブレーターやレーザー治療が保険治療が可能になります。そして、不整脈のほうでは、ICDや、心不全のCRTDも保険治療が可能になります。

また、レーザーデバイスがあるので、ペースメーカーのリード抜去のレーザー抜去が可能になります。

北海道でレーザーを常備している病院は当院だけです。そして不整脈の鵜野がきますので、彼がレーザーによるリード抜去をします。

僕が次世代に繋げたい、ロタブレーターやレーザー治療が札幌ハートセンターで正式にできるようになったことに感謝をしたいと思います。

そして、心臓外科、手稲の病院の経営など、いろんな人に助けられてここまできました。

感謝感謝です。

もう無理とか？

できない？などのネガティブな発言および、イライラして物に当たったり、怒ったりすることを全面的に朝礼で札幌ハートセンターでは禁止をすることを宣言しました。

職員が楽しく仲良くするためには、忙しい病院のなかで、通常の病院がよくなる疲弊などによるイライラによる雰囲気の悪さを打破するために、敢えてそれを見て見ぬ振りをせずに、声を大きくそれをしてはいけませんと宣言しました。

忙しくなると、前病院でもそうでしたが、人手不足から、病院や、上層部の悪口や、忙しさから、新人さんなどにイライラしたり、当たったりします。最後は、患者さんに被害がきます。

そうならないために、人をいれています。改善もしています。

でも、忙しくて普通の病院のようになるようであれば、僕の理想の医療とは違います。
皆が楽しく働けるために職場創りのために、痛みをともなう改革をします。

忙しい？？？？

FBで、ベッキーさんが、忙しいとは言わないことにしているといっていました。忙しいとは、心が亡くすとかくので、良くない言葉なので、それを発することは、自分を悪くするので、したくないそうです。

その若さでどうして、その境地まで達したのでしょうか？

素晴らしい。

言霊といって、自分が発した言葉は、自分に返ってきます。忙しいと連呼していると、その忙しさから脱却できません。無理っていいつづけるとそこから脱却できません。

忙しかったり、無理そうなことも、それを言わなかったら、徐々に改善されてくるものなのです。

いや、原因が他にあるので、それは違うと言う人がいます。でも、その原因は、自分が一部作っていることに気がつかないのです。まず、自分自身を変えるそうすれば、周りも変わりよくなってきます。

こんな簡単なことがなかなか気が付かないんですね。

仕事とは、

最近、よくあることに、命令を出したはいいが、それが実行されないということがあります。その原因のなかに、命令の重要さを理解していない人がいます。例にすると
Aさんに、Bの内容を伝えて、Cをしてもらってください。という指示をDさんに僕が命令をだしたとしましょう。

結果、Dさんは、Aさんには、Bの内容を伝えましたが、Aさんの理解力不足もしくはうっかりで、Cが行われませんでした。

この場合、Aさんは、Cという仕事をしなかったわかですから、それは、注意に値します。
でも、僕の命令をうけたDさんは、どうでしょうか？

Dさんは、たしかに、僕の命令をAさんには、つたえましたが、Cという仕事をAさんにさせることができませんでした。

僕の命令が、DさんがAさんに伝えるだけであるならば、Dさんには非はありませんが、僕の命令は、Cをさせることなのです。DさんはAさんにちゃんと伝わったのか？ちゃんと理解したのか？そしてちゃんとCをしてくれるのか？そこまでする必要があります。CをAさんにさせることが仕事なのです。

人が増え、業務が増えると、人から人への指示の伝達がとても多くなります。

そのときに、結局命令が行われなかったときに、責任の所在は、それを橋渡しした人にも、責任があるんだということを理解しないといけません。
そのようなことが理解していないと、命令を伝えることが仕事だと勘違いされて、命令を伝えたので、自分には、非がないなんて、バカなことを言い出します。

夢や、希望は、結果よりプロセスが大切ですが、命令を伝言するときには、結果が重要で、伝言することが仕事ではなく、伝言の内容を相手にしっかり伝え、そしてそれを相手が実行するところまで責任があるということを認識しながら、やってもらわないと、責任転嫁文化が反映して困ります。

加藤先生のｃTO２

RCAのISRのCTOでした。他病院での植え込み症例です。

LCXからACブランチから良好なコラテラルがあり、シオンブルーで通過させています。ただし、＃４AVの末梢にワイヤー進みます。まず、コルセアを一度＃４まで通過させます。そしてコラテラルの角度が直線化されて、ワイヤーをプロキシマルの＃４PDにいれて、コルセアの先端を反転させて、ワイヤーを＃３にいれています。

とても上手な操作です。

加藤先生のCTO

本日は２例でした。

一例は、LADのCTOであり、レトロは、RVブランチしからしかできず、CTでは石灰化での閉塞、最初にDXにワイヤーをいれて、IVSUをLADの入り口の確認をしたいが、バルーン後でも、IVUS不通過。GAIA 1stが通過せず、MC3G DCで通過も、ワイヤーはフォルスルーメン、そこからクルセイドによるパラレルワイヤーをGAIA 1st 改で最初は、違うルートであり、石灰化の手前から別なルートを通過させて、通過しています。

パラレルワイヤーは、なぜクルセイドか？通常のいわゆるマイクロカテーテルを使用するタイプでは、See-Sawができるメリットがあるが、最初にワイヤーにクルセイドで固定されることにより、セカンドワイヤーのバックアップが取れる。新たに通過するべき入り口に直線的にセカンドワイヤーが当たる。要するに、ファーストワイヤーを利用するということです。通常であれば、単なるワイヤー操作の目安としてや、ファーストワイヤーによる病変部の固定などの意味ではクルセイドは必要ありませんが、ファーストワイヤーを利用してバックアップをとるという作業が、とくにGAIAを使ったパラレルでは有効ということです。

あと、おおきなことは、ファーストワイヤーがファルスに入ったら、原則これは動かさない。それは、CTOの治療において、解離を広げる行為は、治療を困難にします。ですから、See-Sawもそのような行為になるので、だめということになります。

加藤先生がCTOにおいて、解離を大きくすることは、ワイヤーの操作ができなくなり、治療がとてつもなく困難になります。（これを理解できないと、CTOの治療はできません。いわゆるデフレクションです。）

CTOにおいて、リエントリーデバイスなどによる治療は、解離を作るという意味で、CTOの治療としては論外という結論でした。
アンテの治療の基本は、解離を大きくしない治療がベストということです。

ゲン担ぎの短期旅行

この旅行にいかなかった。5年前に劇的なことがおきました。それは、それで、いまはとてもいい方向に向いたので、結果いいのですが、その後は、その旅行には必ず行くようにしています。
今回は、ハワイです。

好きな肉を食べて、沢山歩いてリフレッシュさせてもらいました。

ゲン担ぎは僕にとっては、とても重要な儀式です。成功体験を繰り返すためには、必須だと思っています。イチローが、バッターボックスでするルーチンとおなじようなものです。ランニングもそうです。自分を追い込むことで、自信が得られます。

プロの仕事は、道楽酔狂である。

曽根綾子さんの本にそのような文書がありました。アマの仕事は、時間単位で自分の労働を売り、プロの仕事は、時間とまったく関係ない働き方だそうです。それは、道楽の領域だそうです。
確かに、仕事と趣味が一致しないと、楽しく仕事はできないと思っています。ぼくも、24時間対応、いつでも、電話番号を配っているのも、道楽であり、酔狂の領域かもしれません。

でも、それがプロの仕事だということなんでしょうね。いまは、ゲン担ぎで、ハワイに来ていますが、仕事は、鹿島先生にまかせていますが、電話は受け続けています。酔狂ですね。

そして、患者さんに、様をつけて、患者様ということには、とても僕は違和感がありました。患者さんを治療をして、治すプロの僕らが、患者さんに、様をつけてるのは、自分がプロではないですよ？と言っているような気がして、違和感がありました。それも、曽根綾子さんは、同様に指摘していました。

医療はサービス業と職員にはいっていますが、サービス業の学ぶべきところ、患者さんへの心配りなどをしっかりしましょうということであって、表面上の対応ではありません。

心臓、血管治療

札幌ハートセンターは、
カテーテル治療（心臓、血管）、心臓外科治療、不整脈治療がすべて統合的に治療が可能です。
自施設で治療を完結させるための方法を高いレベルで、もてるようになりました。

今後は、心臓リハビリテーションと心不全の治療も高いクオリティーでやっていきたいと思っています。

心不全に関しては、やはりCRTD治療ができるようになるにあたって、術前、術後をしっかりエコーなどで評価できるようにしないといけないので、エコーチームのさらなる技術をあげる必要があります。
また、それに伴い、将来SHDに対する治療として、TAVIなどの弁へのカテーテル治療が導入されますので、治療手技も大切だすが、それに対する術前、術後評価を、CT、エコーで詳細に観察する必要があるので、どちらにしても、この分野の技術向上が必須です。

心臓リハビリテーションは、心機能回復や、動脈硬化の予防の意味でも、外来リハビリテーション含めて、積極的に展開をしていきたいと思っています。

各々の技術を高めることと、技術を広めることを、同時に進行させていきます。

10年先を考えた治療とは？

以前からそのように考えて治療を提供しています。
冠動脈疾患は、発見された時点で、PCIなりCABGなり、内服治療なりが選ばれます。
その時点ではベストな方法が選ばれるのですが、その後に冠動脈疾患が進行することを予防するような処置はとっても、冠動脈疾患が進行するのを早期発見すること重要視していない人が多いとおもいます。

他の病院で１０年前に一度冠動脈疾患に羅患して、その時点で胸痛はLADへのステントで治りその後に、２回の定期的なCAGをして、問題がなく、開業医の先生にかかっており、３年前に年のために他の病院でCAGを施行されて、当分大丈夫といわれた患者さんが、PCIしてから１０年目に不安定狭心症で入院をしています。TVDのLMTのACSでした。

当院では、年に一回必ず、冠動脈疾患に羅患した人には、原則薦めています。リスクの管理をして、CTで動脈硬化の進行度を評価していきます。
冠動脈疾患の進行は、胸痛がでるなどの症状がくるときには、今回のような非常に重篤になっていることが多く、その前に早期発見をする必要があります。そのために冠動脈CTAというには、とても役に立つツールだと我々は考えています。
そうすれば、ここまで悪化するまえに、カテーテル治療もしくは、バイパスを提供できたと思います。

冠動脈CTAは、そのような意味でいままではカテーテルでしか評価できなかったことが、診ることが可能です。
被曝についても、被曝低減の仕組みがあり、それを使えば、以前より半分から４分の一になります。
PCI後も、しっかり管理しないと１０年後にこんなことになります。

このような症例をみると、１０年前にLADにLITAつなげていたら、ACSにならなかったと思われます。バイパスは、転ばぬ先の杖的な意味もありますので、このような管理が悪いと、とても効果的だと思います。

PCIをする我々は、常に病気の進行を予防し、かつ早期発見を心がけなければ、命を救えないとおもいます。

熱い思い

医療経営というのは、通常の経営と同じところもあれば、違うところもあります。違うところは、聖職であるということです。奉仕の気持ちがなければいけないと思っています。そこには、医療に対する強く熱い思いがなければいけないと常に思っています。一方、企業としてとらえれば、顧客の創造が企業のミッションであるということには、変わりはないと思います。ただ、現実には経営が成り立つためには、利益がなければ企業は潰れます。利益の出し方ですが、収益が決まっていれば、利益をだすためには、コストカットが第一になります。あとは、収益を増やして利益をだすやり方もあります。僕の企業が生き残るためには、顧客の創造ができなければ、企業が継続できないと思っています。ですから経営としては、顧客を増やし、収益を増やす方向が正しいと思っています。コストカットも大切ですので、節約ということはします。ただし、患者、職員や、業者さんに迷惑をかけるようなコストカットは良くないと思っています。職員も、あと当院に物を納めてくれる業者さんにも、ある程度幸せになってもらわないと、結局長い付き合いはできないと思っています。短期の利益より長期の利益を見込めなくなります。

また、経営は、熱い思いがないとできないものだと思っています。クールな割り切った経営者もいると思いますが、医療においては、やはり患者を思い、職員を思い、業者を思い、利益がでるようにしていくためには、クールでは無理だと思います。

かかりつけ？

今日も救急車で来られた方で、以前当院でかかっていて、いまは他の病院に冠動脈疾患でかかっていて、内服加療をしている患者さんが、そこの病院で断れてて、胸痛で救急車で当院に入院をしています。

かかりつけの病院に満床という理由で断られたそうです。この患者さんは、もともと冠動脈CTAで５０％の狭窄が複数病変あり、バイアスピリンおよびLDL低下をしていました。その後遠方ということで、近くの病院にかかっています。その後は、冠動脈病変のCTでの評価はせずに、運動負荷、シンチなどをして、カテーテル治療をするほどではないので、大丈夫といわれています。そして、問題はバイアスピリンが不要ということで止められていました。冠動脈病変の進展の予防には、スタチンが効果的です。バイアスピリンはプラークラプチャーを予防して、心筋梗塞を海外では一次予防として認められているとても、いい薬です。スタチンもプラークの安定化はありますが、バイアスピリンの強い心筋梗塞予防には、かなわないと思います。

冠動脈病変の進行により虚血が生じて、PCIにならなければ、内服で経過をみるのですが、問題が虚血がでるまで安全か？ということです。

僕は否と思っています。心筋梗塞の予防には最低でも飲める方にはバイアスピリンを投与が必要ですし、CTなどでの動脈硬化の進展の度合いを把握して、LDLの管理をすべきと思っています。

そして、主治医としてバイアスピリンが不要という判断をして、経過をみたら、胸痛が起きたときは、責任をもって診察をする義務があると思います。満床だから、断るというのは、いかがなものでしょうか？そして、もしそれが自分がバイアスピリンを止めたことによるものであったら、どう責任をとるのでしょうか？
僕は、他の先生がした治療方法に関しては、その責任はその先生にあるので、命に問題にならない限りは、口出ししません。逆に患者さんに内服など含めて検査、治療をした場合には、その一切の責任は主治医にあると思っています。とくに循環器でPCIをするのであれば、絶対です。PCIした患者さんのそのあとのフォローができなければ、PCIはすべきではないと思っているくらいです。

医療は、患者さんの命を預かっているので、仕事として割り切れない部分があるのは事実ですし、聖職だとも思っています。そしてサービス業として24時間体制ではなく、患者さんの命や、不安のための24時間対応は必須だと僕は思います。

新年あけましておめでとうございます。

去年は、心臓外科が開設され、今年は、5月にいよいよ53床の病院になります。そして、4月には、鵜野先生と永田先生が不整脈専門医として常勤します。

忙しい一年になりそうですが、多くの患者さんに頼られる病院になっていきたいと思っています。

いろんな問題があると思いますが、このブログを通じて、教えていただければ、とてもありがたいです。そして、成長をしていきたいと思っています。