本音で語る。

いつも、いろんな人とお話しますが、目上でも、目下でも、同じような接し方になってしまいます。そして、嘘や、美辞麗句が使えない。本音以外の事以外は、しゃべりたくないと思っています。僕は、日本の社会において、ムラ的要素が強くなる集団には、なかなか合わないことが多いです。昔から、一目おかれつつ、煙たがれる感じです。でも、その性格が、幸いして独立して札幌ハートセンターを作ることができたのだとも思っています。
ムラ社会の中で上手く生きていくためには、本音を隠し、美辞麗句が必須です。そしてシガラミが自分の殻を破るのに、邪魔をします。でも、そのムラ社会は、均等に平和である反面、進歩することができなくなり、最後は淘汰されます。それはそれでいいと思いますが、人生一度切りなんだから、シガラミなどを気にしないで、自由に自分の思うがままに、素直に生きてみたらいいのにと思います。

でも、そのように生きるためには、確固たる信念と実力がないとだめなので、人に気を使う力をつけるよりも、そちらに力を注いだほうがいいと思います。

SCVCも５周年を迎え、さらなる飛躍が４月以降待っています。とても、楽しみです。

心臓で亡くなる？

心臓でなくなるためには、致死的な不整脈が起きる。重症な心不全しかありません。バイパスもしくは、PCIで治療した患者さんが、がどうして、亡くなるのか？冠動脈に新たな病変や、再発が起きて、ACSなどから不整脈死になるか？心不全死しかありえません。

なにを言いたいかというと、冠動脈疾患の患者さんが、PCIもしくは、バイパス術後の直後の状態を一生維持できたら、心臓死はないわけです。当たり前です。

では、なぜPCIでは予後がなかなか改善できないか？バイパスが改善できるのか？それは、血行再建後に次の新規もしくは再発の病変によるイベントが起きるからであった。PCIは治療した部分にしか効果がないので、他の新規病変に対する治療効果はありませんが、バイパスは、新規病変に対する予防効果があります。この差が一般的にいう、PCIとCABGの予後の差となっています。考えれば当間です。

予後の改善をするためには、PCI　CABGが完璧であれば、次のイベントを抑えることがいかに重要か？当たり前のことです。
そのためには、徹底したリスクの管理や、生活習慣の改善、内服の管理が必要であり、それでも、病気が進行することがあるので、病変の進行をCTなどで定期的にチェックをします。僕の経験では、病気の進行でACSになったひとは、CTでなんともなくて、一年半後になった人がいたので、一年に一回のCTは必須としています。
そして、重要なことは、胸痛やなにか変わったことがあった時のために、携帯の番号を渡し、２４時間対応をすることです。
ここまで、やれば死ぬことを限りなく、ゼロにできると思っています。
あとは、心機能低下例などのVT,Vfの管理をハートリズムセンターができるので、管理はできると思っています。

しかし、いわゆるエビデンスでは、僕の言っていることは、とても、証明されにくいかもしれません。PCIもCABGも完璧に仕上げる高度の技術のあとに、それを維持するための考えがないと心臓死は減りません。

BK PTA CTO IVUSガイド

CLIの患者さんで、PTAしか血管がなく、そこがPOP下で完全閉塞でした。
IVUSガイドをするために順行性６frペアレントで開始、IVUSガイドでastato 9/40で進め、IVUSガイドを繰り返し、４時間で通過し、バルーンで終了。

distal tib punctureであれば、そんなに時間のかからない症例ですが、鹿島先生にIVUSガイドでの治療を完遂してもらいました。IVUSガイドこそ、術者の本当の技量が問われます。tranScol　や、distal punctureなどは、　CTOのCARTと同じでいかにレトロにワイヤーを通過させるかが？重要になります。デバイス依存もしくは患者さん側の依存がとても、強いし、逆にデバイスが揃えばそこに大した技術はいりません。IVUSガイドは、IVUSの読み、ワイヤーの操作、など沢山の技術の集大成です。これを当院では、すべての医者に伝授することを最大ミッションと僕はしています。今回は４時間かかりましたが、次回は間違いなく２時間、いや一時間以内に同じことができるようになったはずです。

僕と鹿島先生は、DCA世代です。DCAは、IVUSの読みがとても重要であり、どこを切るか？などIVUSでのワイヤーの方向づけなどの読みを知っています。それを知らない先生にいかにそれを伝えていくかも、ひとつの課題です。

CTOは、加藤先生もそうですが、究極はIVUSガイドです。手間と時間がかかることが多いですが、これができなければ、アンテCTOの世界は広がりません。

僕の究極のいまの目標は、冠動脈や末梢血管を含めたCTOをすべてアンテから、IVUSガイドで通過させることです。そして、それを部下にできるようにすることです。それも、僕の満足するレベルで。。。。。

今日も、細かいミスがありました。

人というのは、ミスをするものです。システムを作りあげても、人が絡めば、必ずミスがおきます。それを無くすことは、マニュアルの徹底と、個人のスキルアップしかありません。しかし、マニュアルの徹底は、逆にいろんな微妙な違いに対応できなくなることが多く、特に人と接する場合はなおさらです。ミスが起きたら、その原因を追求して、その部分のミスをなくします。そうすると、別なところにまた、ミスがでます。

実は、組織を動かすときには、そんなものだと思いながら、組織を動かしていかなければ、なりません。

今日も、朝礼でいいましたが、批評する人間には価値はない、真に価値のある人間は、ミスをしながらも現場で一生懸命に対応する人である。ミスをイタチごっこのように、無くすように努力をしながら、良い組織に育てていかないといけないのです。

ですから、ミスはすぐに訂正が必要なのです。

一に患者、２に職員

これは、いつも僕がいっている言葉です。優先順位は、患者さんが一番、そのあとが職員、そのあとは、病院や、自分のことになります。

昨日は、他の病院からの紹介の患者さんで、胸痛が続いている高齢者の患者さんがいて、結論は、急性心筋梗塞でした。それも、TVDのLMT９０％のLAD＃７での閉塞です。ちょっとのことで、なくなることがあるとてつもなく、重症な病気です。

手紙を持って受付にきて、紹介状と一緒に問診票を書いてもらってカルテを外来に流して、その後に僕の外来の順番どうりにまわってきました。

外来に呼び込むこむと、苦しがっており、すぐに重篤な病気とわかる状態です。すぐにエコーをやって、緊急カテーテルでなんとか、救命をできました。

この対応で、問題が複数あります。

受付で紹介状をみて、そこには、病名がAMIと書かれていました。問診票を渡すときに、症状がある人は、すぐにこちらに呼ぶようにといっているのに、それがされていなかった。

問診票をみた、クラークが胸痛をうったえているのに、待たせて歩かせて診察室にいれた。

一番の問題は、そのような重大な見逃しがあったにも、かかわらず、どのクラークがみたか？わからない？そして、重大なことをしたという、危機感がまったくない。

開業して、５年目になります。以前は、受付も、外来のクラークも、看護婦さんも少なく大変でしたが、僕のかわりに、そのような状況を把握してくれて、そのようなことは起きにくかったと思っています。

業務拡大にあたり、人を沢山いれると、人が増えた分だけ、ミスが増える。それが目立ちます。もっと、患者さんと接する人は、しっかり責任をもってもらいたいです。

そのために、いつもどんな些細な上申も、受けているのは、いざというときに、上申されないと困るためなのです。

組織が大きくなると、このような人が増えたことによりネガティブな別な問題が出てきます。それをいい方向にもっていくためには、一人づつの意識も向上させないといけません。
組織として、チームとしてのスキルをあげると同時に、当たり前ですが、個人のスキルを上げてもらう方向にしていきます。

面接のときには、全員に僕は面接をします。それは、このようなことに耐えれる人かどうかを確認しています。

天野先生

日循での発表での座長してくれた先生が、国立循環器病センターで上司であった宮崎先生と、エンペラーを手術をした天野先生でした。

発表のあとに、名刺を頂き、メールで情報を交換しました。

久しぶりにかっこいい医者に会いました。超一流の外科医というのは、オーラが違います。そして、ブレない信念があります。たぶん、天野先生が有名でなくても、その考え方はとても共感できるもので、とても、勉強になりました。

道井院長もそうですが、刺激を受けれる医者に会えるととても、嬉しく思います。

そして、僕の心臓では死なせない。心臓病での死亡を無くすためには、早期発見、早期治療、リスクの管理など総合的に、10年先以上を考えてやりべきという考え方を、理解してくれて、そしてその考えは同業者には理解をなかなかされないのでは？という鋭い指摘も受けました。

出会いに感謝です。

日循＠横浜

朝一番のセッションで、PCIとCABGの競争と協調というテーマで道井先生と発表してきました。

選ばれた施設は、歴史のある小倉記念病院、六本木心研と、開設5年の施設の当院の三施設から、内科と外科が発表をしました。

当院の毎朝やっているハートチームカンファランスが他の病院では、週に一回しかしておらず、治療方針は、やはり内科が外科適応を決めるという古いやり方になっています。外科のup to dateも知らないで、適応を決めるというのも？？？？とおもいます。外科も、内科のup to dateを知ってもらって、お互いのいいところを患者さんに一生もつような治療を提供できるようにすることが大切だと再認識しました。

当院は、主治医の意向と関係なく、ガイドラインにそって手術適応はカンファレンスにかかり、治療方針をハートチームとして決定をしていきます。そうすることにより、どの先生に患者さんが当たることにより、治療方針が全然違うという、よく一般の病院にある院内開業状態をなくすことができます。

当院は新しい施設であったこと。僕と道井先生の力関係が五分であり、かつ、お互いに信頼していることが、この仕組を作り上げれたと思います。

また、内科の先生がたの言う長期予後がやはり、5年で考えることにはとても、違和感を感じました。やはり、10年先以上を考えないといけないと思います。

患者さんの生命予後を考えたときに、虚血性心疾患をちゃんと治療ができていれば、カテーテルでも、バイパスでも、再発をしなければ、一生心臓は持つはずです。では、なぜ予後に差がでるかというと、間違いなく、治療をした部分以外の新規病変の進行もしくは、ACSが、命を奪うと思います。そしてバイパスはそこの部分に保険が効くわけです。それで、１０年先の予後に差がでるのだと思っています。
PCIは局所治療であり、治療した病変以外の部分には当然効果はありません。バイパスは、心筋全体に血液を流す、それも、末梢から流すので、ACS好発部分より末梢に繋がっているので、ACS時のイベントが少なくなります。
PCI後はそのような理由で、新規病変の管理が重要になってきます。外来をやっていて、感じることは、他の病院でPCI後に5年過ぎてから、胸痛がでて、みてみると、TVDになっていることはよく見かけます。ひどいと、内服もしていない。リスクの管理もされていない。PCI後に新規病変への管理が患者さんを死なせないための方法なので、リスクの厳密な管理、そしてCTによるプラークの管理が間違いなく、バイパスなみの予後を改善できると思っています。PCI後の患者さんは、結局カテーテルしかできない一般の病院では、結局虚血の症状がでるまで新規病変の進行に気が付きません。

僕は、死亡率がPCIよりCABGの良いから、CABGを勧める理由ではありません。僕の目標は、心臓死をなくすことです。そのために、PCIおよびCABGを駆使し、一回病気をリセットしてその後に予防をしっかりして、早期発見のためにCTを積極的に利用しています。そして心臓リハビリテーションにも力をいれています。心臓死が5年後に３％でも、亡くなった患者さんにとっては１００％です。そしてその患者さんは、新規病変ができなければ、亡くなっていないはずですと考えれば、僕は満足しません。とにかく、絶対心臓では死なせないために、僕は活動をしています。
CTは、その新規病変などの変化を早期にみつけれます。その意味では僕にとっては画期的な機械なのです。問題視される被曝量を減らすために、idose4を入れたり、256を入れたりして、対応しています。

PCIをする先生は、PCIを上手くいかせることとともに、長期予後を改善しようと思ったら、新規病変の管理が重要だと認識をしないといけません。そして、いままでのCTを使わないやり方では、新規病変の管理は絶対できません。症状が出るまで待ったら、手遅れの人が必ずでます。

24時間全力投球

徳洲会で、徳田理事長がよくつかった言葉です。僕はそれを鵜呑みにして、24時間全力投球をいまだに、実践しています。そして、患者を絶対断らず、患者さんのための医療を行っています。徳洲会時代は、それを実践して20数年やってきました。心底徳洲会の理念に惚れ、SCVCでも同じ思いで実践をさせてもらっています。理事長は、器も、すべて大きな人です。

今日は、以前から一緒に働いたことのある人から、指摘をうけました。

先生は、ワンマンだけど、徳洲会時代は、理事長の前でも、理事長がいないときでも、一切ぶれることなく、理念を実行していたし、どんなに忙しくても、変わることがない態度を素晴らしいと思っていました。と言われました。そして、多くの徳洲会の幹部の人が、理事長の前ではヘコヘコして、裏では舌をだすような人が沢山いたそうです。多くの人がそうであって、理事長というのは、孤独なんだと痛感したそうです。その中でも、僕は表も裏もなく、理念を実行しているようにみえたそうです。

ありがたい評価です。

理事長の前ではいいかっこをして、裏では舌をだすなんて、卑怯な真似は絶対できません。
人の行動、言動は、必ず、神様みています。それに恥じることのないように生きないといけません。
理事長は孤独だというのは、いまは僕もなって痛感します。それは仕方がないことだと思っています。

見えないところで、評価をしてくれている人がいたことに感謝です。

本ができました。

アマゾンで買えるそうです。

エコーラボ

CRTの適応、効果の判定、外科のMVPの詳細の検討などのために、エコーラボを立ち上げます。いままで、バスキュララボを構築してきましたが、それに追加する形で構築します。

既存のエコー機械6台に追加する形で

iE33を2台とTEE一台
Vivid 9+エコパック＋TEE
を購入します。そして、エコー専門医が4月以降に就職し、さらなる高みにエコーラボをもっていってもらいます。

エコー技師の必要なスキルはとても、多く、今後ドクターが関与することにより、さらなるスキルアップにつながるとおもいます。

心不全に対するエコーなどの効果も検討でき、とても、楽しみにしています。

リズムセンター確立へ。

不整脈治療のリズムセンターが、いよいよ鵜野先生を中心に4月から札幌ハートセンターで開始されます。

それと同時に、手稲のSCVRでの外来および治療も開始します。
また、念願であった北見の北星脳神経外科心血管内科病院への週一回の不整脈専門外来をスタートします。

特記すべき点は

１）心房細動へのカテーテルアブレーション治療
２）リード線レーザー抜去
３）CTRD、ICD

いままでの虚血を中心とするチームと外科チームに新たに加わるリズムセンターを北海道に貢献できるようにしていきたいと思っています。

POP CTO

アンテからは、通常のSSDが通過せず、走行が不明のために1.5mmナックルでATAとPAの分岐部までそこから再度、astato9/40でpenetrationできず、IVUSガイドで９・４０でATAにワイヤー通過しています。

IVUSガイドによりプラーク内にワイヤーを誘導すると通過する可能性は極めて高いですが、astatoはまた、プラーク外にでることがあるので注意が必要です。写真の真中は、IVUSでATAの方にAstatoを差し込んでいるところで、通過したあと、ソフトワイヤーに交換しています。

現在当院は、ナックルで上手くいかないときは、IVUSガイドでワイヤーを操作してアンテから通過させます。この手技は、冠動脈のCTOにも、通じる方法であり、匠の技と思っています。IVUSの絵で下のintraplaque内にワイヤーが入っているのがわかります。このように誘導していきます。