CTOの症例で、手技をみてもらいました。
右の#2CTOの症例で、バイパス術後の患者さんです。バイパスは、LCXのみに。LADは、狭窄があり、＃７にステントが入っています。
術前のカンファレンスでは、冠動脈CTAは石灰化が著明であり、厳しい症例であることが予想されました。
アンジオのチェックでは、レトロがLADからあり、stentからジェイルしたSBからと、＃８のSBからありました。それより先のSBは、なさそうでした。LCXからのPLチャンネルは微妙でした。そして、朝日インテックのスオー、シオン、シオンブルー、XTR, フィルダーFC、XTのワイヤーのおのおのの違いを簡単に説明して、開始です。
システムはアンテ８Fr レトロ７Frです。通常の加藤先生システムで右のFA 7Fr 左のFA 8frです。アンテのガイドはALもAR生じて、カテーテルウエッジするので、JRに交換。バックアップ不足が懸念されながらの治療開始です。
アンテからは、アンテコルセアとSUOHで探り、一部ワイヤーの先端が入りましたが、それ以上進まず、スオーのメリット、デメリットを解説。通過しないので、予定でうりXTRに交換も、同部位以上進まず、末梢のCTOの受け口は細く、石灰化が著明であったために、それ以上のアンテよりレトロを予定どうり開始です。チャンネルのある#8のSBにトライも手前の石灰化があり、通常のワイヤーの操作では挿入できず、あきらめ、その奥のSBにシオンブルーでコルセアを誘導、先端造影の仕方、注意点を解説して造影、チャンネルがありそうも、はっきりせず、RAO CAUDで＃４PDに入るところのチャンネルを同定して、かつロテーションアンジオをして３本ほど、チャンネルがありそうも、シオン、XTRのワイヤーが通過せず、先端造影をしようとしても、バックフローが得られず、このようなバックフローがないときは、チャンネルがつながっていない可能性がたかく、その先端造影はseptal hematomanなどをつくる可能性があるので、やってはいけないし、そのようなチャンネルはあきらめたほうがベターと説明。その後は、ステントジェイルしたSBをねらうと、XTRでSBガ選択できたが、コルセアが頭をつっこむ程度で奥にすすまず、1.25,2.0なども進まず、ファインクロスもすすまず、先端造影ではチャンネルがあるも、チャンネルが同定できず、ワイヤーもブラインドでははいらず、マイクロカテーテルを奥にすすめての先端造影が必要であった。そしてもしワイヤーが通過したとしても、マイクロカテーテルが通過できなければ、extができないので、ワイヤー通過はあきらめました。結局手前のSBも造影しましたが、通過できませんでした。
ここでの、tipsは、コルセアの先端造影するときのポイントで、バックフローがなければ、先端造影はしてはいけないし、そのチャンネルは通過しない可能性が高いということです。ワイヤーと特性を理解して、シオン、シオンブルー、XTR、FCの違いを理解するということです。コルセアは石灰化などの固い部分で無理すると断裂などのリスクがあるので引き際の重要性をおしえました。先端0.5mmまげの意味を説明しました。
それから、アンテに戻って、ultimate 3Gで探ったところ、CTO部分からでているRVに抜けたので、いわゆるサイドブランチテクニックで1.25 2.0でバルーンをしたあとに、クルセードをつかって、本幹を3Gで狙うも、ワイヤーが入らず、先端0.5mm曲げのコンクエストでpenetrationをして、多方向でワイヤーの先端の方向を確認して、進めたところ通過しています。
tipsは、サイドブランチテクニックと、クルセードの使用の仕方と、ワイヤーの選択と、曲げと、penetoration時の多方向の確認の重要性です。
その後は、バルーンが通過しなかったので、サイドブランチアンカーでバルーンを通過させて、ステントを留置して終了です。
若手の先生にとって、レトロチェンネルのみかた、ローテションアンジオの重要性、先端造影のしかたとバックフローの解釈、ワイヤーについてなど勉強になったと思います。
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