医療講演

清川先生と、リハ佐藤による医療講演がありました。ハートホールでの医療講演です。今日は外来がとても、混みましたが、そのなかでしっかりとしてもらっています。

地味な活動ですが、継続が力です。

本日下肢のSFAーPOP CTO4件

１，SFA　distal CTO 1.5mmJ knucleで、通過できず、プラークが無くなったところで、アスタート9/40で通過。IVUSガイド手前で通過。この症例は、末梢のみのステント治療予定であったために、同側穿刺
２，SFA CTO 以前SFACTOへのPOBAでの再発症例であり、血流が一部再開してつながってるが、ルーメンをワイヤーでトラックできず、結局  SFAを手前から1.5mmJ knucleで、末梢まで通過させるも、末梢ではワイヤーが通過できず、プラークに対して、Biplaneで方向を見極めてアスタート9/40穿通。対側穿刺
３，POP CTO病変は短かったために治療は簡単と考えて、対側で治療開始も、通常のSSDでは通過できず、病変は固く、アスタートでも通過できず、なんと1.5mmJで押したら、true抜け、対側
4、SFA ーPOPCTO　CLI  1.5mmJ knucleで、SFAのdistalの血管に通過も、POPが閉塞しており、SFAPOPの末梢がはっきりせず、そこでプロミネントによる先端造影するとPTAへのコラテラルがあり、trans colでPTAにワイヤーが通過、その後逆行性にSSDでXTRを通過させる。SFAをバルーンかけてそこにシバリエ３０で通過しかし、対側からの治療のためにワイヤー操作がわるく、ランデブーできず、ステーニールでキャッチして、アンテからプロミネントいれ終了。対側穿刺のために、ワイヤー操作わるく、ワイヤーのプルスルーで治療。
一症例一時間以内に部下が終了。ありがたし。

当院の基本は、対側造影で、止血により治療下肢が虚血にならないような配慮をしています。欠点はワイヤー操作が悪くなるので、それをカバーする手技で治療をします。

CTO／LMT summit

欧米の先生の手技には、びっくりです。

アンテグレードダイゼクションで持ち込んでは、スティングレイバルーンによりreentryライブでは2例とも上手くいかず、
尽く激しいseptal surffingによるワイヤーの通過を試みる。by chanceの手技であり、Corsairからのtip injectionによりRAO　LAOでチャンネルを選びながらやる日本流は理解されていないような気がします。
RCAのCTOもバイパス経由からレトロからのナックルとアンテからのナックルによるワイヤー通過。
ここでは、ワイヤーを操作するという概念は無さそう。GAIAがでても、宝の持ち腐れになりそうです。

発表でびっくりと感動したのが、Stent CARTです。レトロからワイヤーを通過させたあとに、1.5mm 100mmのバルーンを通過させて、８ATMで拡大してから、レトロからresoluteとかいれていました。でも、多くの症例がexternalization後に持ち込んでいるので、やりたかっただけなのでしょうか？でも、レトロからステントが通過させれるということを学びました。

やはり、レトロも、アンテも日本の先生の方がはるかに上手ですね。

落合先生の治療も一例目は、目の覚めるような理論通りのワイヤーネゴシエート。90度曲げや、膠着したときに、新しシオンをだして、ワイヤーの尖端を変えて通過させたところなど、理論通りという感じで、素晴らしかったです。でも、そのなにが素晴らしいかは、欧米の先生はまったく理解していないような気がします。

CTOでまとめに治療していたのが、落合先生のこのケースしかなかったですが、上手くいかないライブは、患者さんには申し訳ありませんが、僕にとってはとても勉強になりました。

ウルフギャング・ステーキハウスにて、

予約から、なんと一時間半待たされましたが、その間にロビーにこんなメッセージがありました。なんとも、アメリカ的ですね。

CTO/LMT summit in NY

木曜に朝に札幌をでて、日曜日の夜に帰ってきます。会場には、昼から参加しましたが、満席でした。日本の先生が活躍されているのが、とても良かったです。欧米の先生方もかなりアグレッシブでかつ、ロジカルでした。5年前よりも、CTOが上手になっていますが、IVUSガイドCTOというのが、多分理解できていないし、できないのでしょうね。これがやはり日本の国技みたいになるのではないでしょうか？レトロは、シオンとコルセアがでて、欧米ではかなり普及をしています。

レトロは今後は、ｃTOの末梢の枝を守るなどの積極的な理由でのレトロが増えて、チャンネルがあるからレトロというのは、減るような気がします。
高度石灰化でどうしても、アンテからできない症例か？枝を守るためのレトログレードが主流になりような気がします。

国技的なIVUSガイドをもっとひろめるべきなのかもしれません。明日も勉強します。

ニュヨークまでは、成田からは、12時間、帰りは14時間です。アメリカ横断中にものすごく揺れて久しぶりに具合が悪くなりました。体のリフレッシュには、なりませんが、気分はリフレッシュできています。

進む方向性

心臓カテーテル治療の内科と心臓外科チームと不整脈チームの３本柱ができます。
藤田、道井、鵜野の３人が中心となって、札幌ハートセンターをさらに高みへ導いていきます。
カテーテル治療、外科治療、不整脈治療でトップを走り続ける３人のコラボレーションがどのような相乗効果を生むかとても、楽しみです。このような組み合わせは、日本中探してもないと思います。
患者さんは、心臓など、循環器疾患で悪そうであれば、当院に来ていただければ、最高の治療を受けていただけます。

そしてそれに追従する放射線およびバスキュラーラボ。これにより、患者さんは、一日ですべての検査が終了します。

５月から病院になり、ロタブレーター、レーザーが保険で治療可能になります。５年前からレーザーは持っていますが、これで保険で治療が可能になります。CRTD,ICDデバイスおよび心筋リードのレーザー抜去施設にもなります。
北海道でレーザーを購入しているのは、当院だけですので、これから色々北海道に貢献ができると思います。

ただ、初心を忘れず、患者さんとの距離感ができないように努力をしつづけます。

loose tissue tracking 2nd case

MRCAでは、あきらに走行がみえます。
アンテからは、造影されず、対側から末梢が造影されますが、MRCAを信じXTRでは、入り口が固く、XTAでも入らず、GAIA 1stでワイヤーを挿入後にXTRで、高速ドリリングでワイヤーが通過。

やはり、真実に近いか？

JIM2013

ものすごく、短い期間ですが、ローマのインターべションの学会に、菅野部長、小林副部長が参加しています。加藤先生のCTOがあり、木曜日出発になりました。日曜日に帰ってくるとなると、現地に夜ついて、2泊4日になるために、月曜日に帰国にして、一日ローマ観光をいれました。イタリアのこの会は、とてつもなくエグい症例がライブで放映されるので、勉強になっていると思います。

日々、朝から晩まで、働いているご褒美を、かねて当院では、最低年に一回の海外出張をさせています。でも、3泊5日でも、時差ボケなどで、肉体的には、きついかも。でも、気分はリフレッシュできるでしょう。

証拠写真です。

冠動脈ｃTAの当院のつくりかた

年間8000件の冠動脈CTAは、かぎりなくCAGに近いクオリティでださせます。

現実には、他の施設では64列でとったとしても、正常冠動脈の人は簡単ですが、石灰化や、ステントがはいっていたり、CABG後になると、なんだかわからない画像しかでないのが、現実で医者としては、結局CAGしないといけなくなります。

僕らは、絶対にカテーテル検査はしないという強い思いで、診療放射線技師とともに、画像を作り上げてきました。どこにも、負けません。

提示される画像は、CAGを対比できるようにアンジオに近い像をださせます。

また、狭窄か？アーチファクトがわかるようにコメントしてもらい、狭窄であれば、QCAのようなMLDを記載させます。

動画は、よくある石灰化があると狭窄が判定できないというケースですが、この症例は高度石灰化がありますが、狭窄ないのがよくわかります。

loose tissue tracking???

昨日、角辻先生からwhole MRCAでのCTOの部分の評価で、信号があれば、そこはloos tissue trackingができる可能性があるということで、本日CTOトライしました。

MRCAでは、信号は一部信号欠乏がありますが、全長にわたり、信号があります。これから、XTRで入り、途中でぶつかりそれから1mm進んでまたワイヤーが勝手に入っていくだろうという推測でCTOを操作。

その通りに、通過しました。何例かやってみます。

角辻先生の思い込みの強さ含めて、以前からとても尊敬をしています。当院では、CTOなどで加藤先生のご指導を受けていますが、別な切り口で、落合先生と角辻先生は、とてもオリジナリティが強く、自分の経験でしか、ものを話さない数すくないインターベンショナリストですので、若手や、僕を含めて交流を今後共していきたいと思っています。

ただ、落合先生は、日本でも、世界でも、LIVEなどの術者をしていますが、角辻先生は、なんと日本ではLIVEの術者をしていなうそうです。すべて外国でやっているそうです。
彼のIVUS,およびCTによるPCIおよびCTOの考え方は、若手の日本の先生にどんどん教えるべきと思っています。日本でオペーレーターをすれば、とても勉強になるのにと思いました。もったいないです。

IVUSガイドCTO

昨日の一例目、アンテからgaia 3rdでファルスで、クルセードパラレルgaia2ndで、LADの末梢からfalse true抜き、これではsep とDXがステントで閉塞するので、IVUSガイドでmiracle改がだめで、GAIA2ndがだめで、GAIA3rdで通過しています。IVUS一枚目がfalseで、2枚目がtrueにGAIA3rdが通過したところ。一枚目のcineが一回目のfalse true,で2枚目がtrue撮り直しのcineです。
本当に必要なワイヤーの撮り直しは、GAIA2nd以上が必要。IVUSガイドまでいくCTOは、GAIAがでるまえは、コンプロやミラクル１２Gでしなければ、いけなかったことを考えると当然か？通常のクルセードパラレルであれば、2ndで探り、どうしてもだめなら、IVUSガイドまえに3rdもしくはコンプロで撮り直しというのがいいのかもしれません。

IVUSガイドは、recrossには、GAIA3rdがいいかもしれません。

本日、加藤先生のCTOおよび角辻先生

今日は、三例のCTOがあり、予想どうり、アンテからのクルセードパラレルによるGaia 2nd および3rdが活躍しています。一例目は、アンテからパラレルで2ndがfalse からtrueに抜けましたが、それでは手前のsep およびDxがつぶれるので、IVUSガイドで抜き直しています。さすがです。

３例目は丁寧な　GAIA 1st改をクルセードパラレルで通過です。
２例目は、いわゆるルーズティッシュートラッキングで、XTRが通過です。

午後は、角辻先生から、講義をうけました。CTなどの勉強とオペレーターの心構えを勉強させてもらいました。

角辻先生の、IVUSの読みのスピードと正確さは、一番だと、再認識しました。slab MIPを当院でできるように、したいとおもいました。

IVUSガイドGAIAの良さを互いに再認識しました。とてつもなく、勉強になりました。

自分に厳しく。

己に常にプレッシャーをかけつづけることが、人が成長しつづける一番大切なことだと思います。現状維持をせず、常に変化や、上を目指すことが大切です。そして、それをなし得るためのメンタルの強化が必要です。

それが、ルーチンになります。僕の場合は、食事、朝起きる時間、ランニングなど、すべてルーチンで継続していきます。

ルーチンによる負荷をかけながら、新しいことに、対応できるメンタルを養っていくのです。
人は怠惰です。怠け者です。それを自分で自覚して、自分を律することが、とても大切です。

体罰？

僕が小学生、中学生のときは、ビンタ、もみあげつまみや、廊下に立たされたりしました。生活指導の先生にいたっては、とてつもなく怖かった思い出があります。なにが良くて、悪いかがわからないから、学校でそれを学んだようが気がします。そのような恐ろしい先生も、当時から憎むことはありませんでした。親もしかり、子供のころは、悪いことをすると、殴られたり、家の外に放り出されたりしたもんです。そのようにしながら、いろんなことを覚えていくし、我慢ということも、覚えたような気がします。
そしてそのような、体罰といわれるものも、愛情をもってすれば、許される時代であったと思われます。
そして、そのような体罰も、プレッシャーとなり、そのプレッシャーのなかで、成長していく自分があったような気がします。

生ぬるい世界で、人は成長するのかは個人的にはとても、疑問です。ただし、そんなプレシャーがなくても、やっていけるという特殊な人はいるかもしれませんが、己を知れば知るほど、人は怠惰であり、常に緊張を維持しなければ、いけないと思う今日このごろです。

連休です。

土、日、月と、様々な電話の患者さんや、病院からの問い合わせがあります。多くのかたが、電話で対応可能でした。

しかし、そのなかで、当院ははじめてで、鼻血が止まらないという電話、ちかくの耳鼻科と、夜間急病センターに電話したが、対応できないといわれて困っているとのこと。
当院で当直医に対応してもらいました。
電話対応の中でも、はじめての人がいました。

当院は、循環器専門なんですが、困ったときは、なんとかしましょうという方針でやらしてもらっています。

かかりつけをみるのは、当然としても、どうしてかかりつけでもない人もみるのか？

頼られたらなんとかしてあげたいという思いと、どんな人でも、ちゃんと対応することにより、いい口コミが広まり、患者さんからさらに支持されるということも頭にあります。

どちらにしても、この僕の考えを理解して、当直してくれる部下に感謝です。

冠動脈CTA

当院では、２５６列および６４列のフィリップス製のCTが入っています。開業当時から、カテーテルの代わりに診断をしてくれる頼もしい機械です。
最近は、いろんなところにも入るようになりました。僕らが応援にいっている網走の古賀病院にも入っていますが、正常の人は、ちゃんと見えますが、石灰化やステントがはいっていると、鳥の足みたいが画像しかでてきません。結局診断ができず、カテーテルを必要とします。
これでは、造影剤と放射線被曝しただけ、無駄です。
これを改善すべく、当院のCTのスタイルを確立した佐々木技師長の師匠北見の長岡さんに、網走に週に一回ご指導してもらうようにしました。

そうすると、バイパス後を含めて、きれいなCTAができます。

やはり、機械ではありません。人なんだなーと痛感します。特に、CTAは機械より人の技術がまだ、ものをいいます。

長岡さんがいなければ、いまの年間8000件のCTを機械任せのVRではなく、CAGなみのクオリティでだすSCVCのCTスタイルは完成しなかったと思います。北見で彼と縁ができたことを本当に感謝します。

新しい技術をその病院で取り入れるときに、やはり老害が起きます。それをコントロールするのが、経営者の手腕の一つですね。

SFA POP BK CTO

SFAから、BKまでのCTOで造影では、BKのPAがうつってくるだけのCTOです。外科との相談で、バイパスは厳しいという意見でした。

途中に島がみえるくらいで、きわめて困難な時間のかかるCTOですが、

同側穿刺、６Fr　SFAは、POPまで1.5mm ナックルでその後は、POPからは、見えない血管をXtream PVのSSDでPAまで３０分でワイヤーを通過させて、SFAはミサゴ３本、POPからは、バルーンで治療終了。ATAとPTAは見えず、足の部分のPAの造影で十分な血流があることを確認。CLIの傷もこれでよくなります。

菅野部長がPTAの神様が降りたような、すばらしい仕事です。５年一緒に働いて、とてつもなく上手になったものです。

IVUSガイド２

GWがフォルスにはいっているときの画像です。trueルーメンは血管内で壁際においやられています。そして、石灰化の部分からファルスになっていることがわかります。

IVUSガイド

アンテグレードCTOでは、IVUSガイドができなければいけません。GWがファルスに入るときは、多くは固い病変からフォルスに逃げていることが多くその部分を見つけて、そこからGWを入れ直します。
言葉でいうのは、簡単ですが、実際は難しいとおもいます。

当院では、CTOPCIの究極は、IVUSガイドCTOであると思っています。大きなDXのｃTOです。最初は、CTO部分をGAIAが通過して、DX側の枝にtrueで抜けています。しかし、本幹には、入れず、フォルスを形成し、IVUSで確認すると、末梢で抜けていますが、多くはフォルスです。それをIVUSガイドでConq12で穿通させてtrueに誘導して、コルセアでgaiaに交換してall trueになっています。IVUSガイドでフォルスから、trueにGWをぬけさせた動画です。当院では、鹿島を中心にすべてのドクターがこれをできるようになります。

逃避。

問題が起きたときに、その問題から逃避しては、あたりまえですが、いつまでも、問題は解決されません。それを前向きに受け止めて、対策を練って次につなげることが大切です。その問題がどんなに心にのしかかってきたとしても、それは実は自分の心構えひとつでなくすことができる単純なものなのです。それは、その嫌な気持を忘れることです。考えないことです。これができないと、いつまでも後ろ向きに嫌なことが考えて、どんどん負のスパイラルに入っていきます。以前にも書きましたが、嫌な気持ちを起こした原因は外的な要因ですから、どうしようもないですが、その起きたことに対して、嫌な気持ちを起こしているのは、自分の心ですので、それは自分でコントロール可能です。
不思議なことに嫌な気持ちをなくすと、不思議なことに、いろんなことが好転します。そして問題は解決されてきます。

ですから、問題からの逃避では、問題がさらに大きくなって追ってきます。

危機感をもって。

わざわざ、危機感を持たなくても、いいのでは？といわれますが、危機感がない状態というのは、とても楽なんですが、現状維持のような気がして、逆に不安になります。

いろんな、問題が起きて、それを色々考え、強く思い願い、前向きに行動し、そして試行錯誤することにより、その問題は解決されていきます。そして、また別な問題が起きてきます。

現状維持で、なーんにも考えないで、病院を経営していたら、並の病院になってしまいます。

5月からのSCVCの病院化、リズムセンターの構築による増築、手稲のSCVRのリニューアルおよび改築もしくは、移転を熟考しなければいけません。

札幌ハートセンターを日本一の施設にするためい、人材は揃ってきています。あとは、設備と頑固たる経営基盤を構築して、次世代につなげることが、僕と道井先生のお仕事です。

僕の経験から言うと、悩みや、危機感があるほうが、ずーと人は成長します。それをしっかり前向きにクリアしていくことが、修業だとおもってください。一難去ってまた一難こそ、人生のスキルアップです。

物を大切に。

新病院側の救急入り口の鍵を囲う3000円の蓋が4回目の破損がおきました。ここから、出入りするときには、これを壊さないと出れないようなっています。
ICUに直接はいる救急患者のときには、このドアを使いますが、守衛さんが壊さずに開けてくれます。30秒も待てないほど、急がなければいけない状況はないと思っています。
この蓋を壊すひとは、こんな蓋ぐらい壊してもという、意識があるから壊すのです。そのなかには、誰も見ていないからという、モラルのない人間や、壊しても自分の懐が痛まないので、気にしない人間など様々だと思います。

そのような人は、必ず患者さんにも、迷惑をかけます。人が見ていなくて、安そうなものでも、大切に物を扱えなければ、いけません。