CTO30

 LADCTO ＃７CTO

IVUSでsepからtrueを確認してそこにgradiusで、末梢に通過した。

CTO29

 LCX #13のCTOであり、SIONブラックがCTOから枝に抜けるために、GAIA2で3Dwiringで　RAOで軸であり、先端がほぼ中心であり、LAOにふるとワイヤーが左で、tipが右であり、そのままワイヤーを進めるとswing adbvanceで通過した。その後ステントいれて終了。

CTO28

 RCA mid 1cmのCTO入り口あり、出口は、RAOでみると、RVとDTLが分岐しており、DTLは、後方に回る感じ。

AL８で入る。

finecrossのtip造影ではCTOを確認した。

GAIA２がonly advance では入らず、swingでもは入らず、rotationでいれた。その後にワイヤーは、RAOで右に進み、LAOにして、前後ろのためにクロックに回して進めた。その後にワイヤーは左にあり、RAOでも前後ろで、すすめると、ワイヤーは右で、先端左であり、LADではワイヤーがすこし右チップも左にむいておすと、deflectionしてしまった。ここで、引いてCCに回してから押せばなんとかなったかもしれない。GAIA2ではdeflectionしたために、あと対側からのうつりも悪くなっていたために、falseに入ったと考えて、microをいれて、造影剤を垂らしてワイヤーをN３いれたが、造影はたまらなかった。このサインは、intimaのサイン。

で、IVUSではintimaであり、N3がその勢いで奥に抜けてしまった。

学び　やはり３DはGAIA２では、押しだけでは、deflection起こしてしまって、進みにくい。押すだけなら、やはり、コンクエストなのか？

次回からトライ。

あとマイクロのチェンジ時の造影剤のチェックは意味がある。

CTO27 RCA CTO ISR HD

  RCA OSから、ISOであり、AL８f、アンカーではバックアップあるが、ガイドの向きが前になり、ワイヤーを１２Gでも、ステントにいれることが不可能であった。その後に、JRにして、１２Gとコンクエストで、ISOを通過できたが、ステントの奥で、石灰化あり、通過せずに、パワードナックルをした。奥までナックルで治療したが、ステントの末梢から、デバイスが通過せずに、TDADRを断念した。レトロで、sepから通過したが、#3のfalseルーメンに通過させて、CARTでガイドまでいれた。その後に石灰化がつよくデバイスを通過が困難であったが、＃１のステントのエッジから、＃２の上の部分が蛇行がつよく、バルーンをいれるときに、血管の外に漏れる所見があったが、バイタルが安定したので、そのまま続行した。extしてから、＃１の血管外のところに、stent 3.0/48いれたところから、タンポになり、心臓ドレーンをいれたが、液なしタンポみたい血圧があがらなかったために、PCPSをいれて、治療を継続した。バイタルは安定したが、パピルスから、圧をかけて造影すると滲む感じがあり、心配で、５枚いれた。５frで静かに造影すると出血はなかった。パピルスは、織っているので、圧をかけると出血しみえることがわかった。バイタル安定していたために、造影もよかったために終了した。

学び、

パワードナックルで通過したところが、バルーンとか通過させているとやわらかくなり、穴が空きやすい。これで、２例目です。パワードナックルはブラックですべきか？

アンテをステントまでいれてたが、レトロからはいったら、アンテまでの治療は無理であったと思う。やはり、石灰化は問題である。

Papyrusは、圧をかけると、漏れてみえる。

３D/wiringに関する現時点での考察

 ３Dwiring/TDは、連続した手技であり、岡村先生の３Dは効率よく狙った部分に収束させていく画期的方法です。それもほとんどが、前後ろか後ろ前であり、こんな簡単なことはありません。なぜ、一般の人に理解されないのかが、不思議です。その後３Dで収束しないときは、多くはfalseに入っていることがおおいので、パラレルワイヤーをする意味は少ないので、そのままIVUSをいれて、観察して、TDでtrackin or ADRにいきます。

理論的には、TDはアンジオは必要ありません。

TDはIVUSをうごかすことで、そのなかでIVUSのなかだけで、３Dイメージができるのみならず、ワイヤーの操作する方向もわかる、当たり前ですが、いままで、連続して動かして把握することのメリットを感じていなかったので、これも目から鱗。

なぜ、この方法が理解というか普及しないか、一つの答えとして、僕もそうでしたが、IVUSを優先してみていくので、フォワードルッキングでIVUSを理解していきます。そして、そこにどこからみているかという情報を理解していきます。多くは、心外膜がを０時にして、そこからみているイメージをつくります。でも「結局それは、アンジオのなかでどう理解するためにつかうので、IVUSで３Dを構築したあとは、アンジオのみで操作をします。

そこで、それで十分とおもっている先生と、IVUSをそこまで使いこなしていると、６時からみるというのが、とくにLADでは違和感がでます。０時からみてしまうのです。しかし、０時からみると、IVUSとアンジオを同時に操作すると、ワイヤーの操作が左右が逆になっているようにみえます。これをみていると頭がこんがらがってきます。

TDのfusionするときは、IVUS優先でみるのではなく、縦の血管は、IVUSは６時であり、LADと＃３は３時からみるのだと、無条件に教え込むことをしないと、とても違和感がでてしまうのです。僕は、ここを解決するのに、二ヶ月くらいなやみました。

やはり、TDはIVUSで方向がわかりますが、ワイヤーの進むべき向きもわかりますが、ADRしようとすると、falseが大きいと、スペースでワイヤーがコントロールできないというか、空回りしている状況になりかねません。それをTDで理解するよろも、anjio fusionで理解して、ワイヤーの曲げ角度、当てる感じなどは、アンジオでみたほうがよりやくにたつと思っています。で、僕は、TDのときに、IVUSを　アンジオを両方みるのです。６時からみることになれてないととても違和感がでることがあります。

もともと、光藤先生もいっていたように、ワイヤーの尖端を固定しての定点回しはstickにはときに必要になります。それは、アンジオでワイヤーの形を把握しないと難しいと思います。

岡村式の３D・TDは、レトロをなくし、（合併症をすくなくできる。）手技時間を短縮して、TDにいたっては、造影剤不要です。それをこれを理解することにより、PCIの技術もあがります。こんないい方法はありません。

なぜ、みなさんしないのか不思議でならない。

CTO26

 LCXのOSCTO石灰化

右からコラテラルも、心機能悪く、AL8frで、gradiusが＃１５にfalseに抜けた。IVUSでは#11から＃１４の分岐部までは石灰化でみえず、分岐部でTDADRを試みた。IVUSでfusionして、６時からみて右に穿刺をしていくと、最初はいったが、そのあとにすぐにfalseに抜けてしまった。

＃１５をstarで抜いてから、再度TDADRを分岐部で試みると、STが入り、fincrossでswapするもすぐにfalseに抜けてしまうので、入るギリギリまでfinecrossを引いてブラックを曲げたら、＃１５のtrueをゲットでき、tip injectionすると、＃１４も逆行性に造営された、RWで＃１４を通過させて、その後にfalse部分をステントをいれて、うまくいった。

学び。TDADRには、angio IVUS fusionは必要でしょう。

ワイヤーをTrueに抜いたあとに、また、falseに抜けると、retry時にtrueをゲットしているにも、かかわらず、falseに抜けてしまう現象がおきてします。ブラックのワイヤーの曲げを強くすることにより、回避できた。

やはり、刺すならfalse-true-血管外がベストか？

CTO25

 LCXCTOであり、スタンプあり、AL１からシオンブラックがpreshapeではスタンプに届かず、セカンドシャイプをつけて、ドリリングでCTOに入るもその後マイクロアシストでも、ワイヤーが通過しなかったが、手を代わりマイクロをさらに奥にいれたら、するするとワイヤーがすすんだ。RAOでは、ワイヤー右にあり、LAOに振ると前後ろで、ワイヤーをカウンターに回してすすめて、ワイヤーが右にあるので、RAOでは、ワイヤーは後ろ前なので、カウンターに回してすすめたら、通過した。

典型的な３Dのディレクション