なったく関係ないが、KPOPのIveをしっていますか？韓国では、新人賞含めて賞を総なめです。そのなかに、一人日本人もいます。まだ、２０歳以下なのに、歌という表情といい、別次元の素晴らしさです。
そして、対抗馬は、Le sserafimです。そこには、日本人が二人います。
完全に韓国人を区別がつかないのですが、そのうちの一人にさくらという女性がいます。
なんともとAKB４８で、人気があった人みたいです。
でも、歌、踊りのクオリティーがAKBと比較にならないくらいすごいのです。韓国のエンタメの凄さを感じます。
KPOPでは、練習生という下積みから認められた人のみが、デビューできる厳しい世界です。日本も同じだと思うのですが、競争をしなくなった日本がだめなんでしょうね。
自分を高めるのは、最後は自分との戦いになりますが、最初からそれはできません。ライバルがあってこそ、目標があってこそ頑張れるのです。競争が人を高みに連れて行ってくれるのでしょう。
いまの日本はちがってきているのかも。
でも、そのなかでも、韓国にわたり成功している日本人をみると、本人次第ということです。
レトロチャンネルを通過させる技術は、ワイヤーの選択、tip の曲げ、ワイヤーの操作、呼吸など様々なものを短時間にトライすることが成功への道です。通過しないときは、しっかりtip injectionで多方向とり、原因をさぐりそれに対応できるか考える。
septal surffingは、とてもいいアイデアだと思います。日本の先生には、馴染まないかもしれませんが、僕は好きです。
理由は、sep なので、穴が空いても問題にとてもなりにくい。見えないチャンネルも通過することがある。一番安全なsepからレトロのチャンスを増やす手技は、とてもリーズナブル。
むずかしいepicardをどう通過させるかにこだわらなければ、治療が完了できなかった時代には、リスクを犯すことは、いいと思うが、TDADRがある今は、そこにこだわることは、僕はやめた。
エピカルドチャンネルの損傷による出血は、レトロからのcoilだけで収まらないケースがときにある。そのときは、アンテ側からの血流による出血が続くことがある。それを止血することは、アンテからワイヤーを通過させて、コイルをいれなければ、ならない。このようなことが数％でも起きえるので、epicardのチャンネルは、とても慎重に、いざとなれば、アンテからSTARで抜いて止血ができるくらいの準備をしてやっていました。そのような意味でここにワイヤーを通過させてレトロをやることは、海外の先生からするとクレージーなんでしょうね。
でも、それをしないでTDADRでできるなら、楽です。
レトロをどう考えるか？データーからは、レトロのほうが合併症率が高いのは事実だろう。しかし、それは経験があれば、その合併症は、起きにくくできるし、対処が可能だと思う。とはいえ、マイクロチャンネルの損傷によるダメージを最小にするためには、レトロチャンネルは、sepが一番安全だと思います。コイルなどもほとんど必要がなくなる。SAIMON Walshが、ADRのプレゼンで、epicar chをクレージーチャンネルと称していたのが、深く納得。
TDADRを知るまでは、IVUSガイドでのADRなどは偶然にはできることはあったが、８fが必要だとおもっていたし、基本はADRは妄想だとおもっていました。
しかし、岡村先生の方法は、STを使うことにより妄想を現実にして、かつ、確実性を上げた。
この方法を習得することにより、レトロは不要にできる可能性がある。ここに気づいてからは、no retroでCTOをやりとげている。ビデオとっているが、ビデオの撮影者から、CTOのトータルの時間が短くなったと言われた。
とにかく、ADRが確実になってくれば、それまでは、いかにレトロからワイヤーを通過させることに命をかけていた僕ですが、
安全で早いレトロ以外は、時間の無駄なので、やめることにしました。
安全とは、やぶっても問題に多くはならないsepちゃんですね。そして、レトロをくむことにより、rCARTで瞬殺できると思う症例ですね。でもこのようなケースは、学びがもう少ない。
そして、そのような症例は、アンテからも簡単なケースが多いです。
では、アンテからの治療は、３Dワイヤリング（GAIA2,4,,CPST)不成功後には、IVUSをいれて、falseか否かを確認。TD trackingか、TDADRを選択する。当然３Dワイヤリングで入らない時は、石灰化などの硬い病変でワイヤーが通過しないので、パラレルの意味はないと思っているので、それをするなら、TDに入ります。そうすると、時間が早くTDまでいけます。TDにかんしては、TDADRは、STでセルディンガー法でさして、マイクロにIVUSガイドでスワップします。
RCA分岐部のCTOなども、TDで分岐部をとれるので、可能ですし、最悪、皮一枚残っても、SBSTARで抜けばいいだけです。枝がとても大きければ、TDADRでも可能です。
アンテからワイヤーが入らないケースのみが、最終的にレトロ必須になりますので、レトロチャンネルのマネージメントは重要だと思いますが、そのようなケースは少なく、おおくは、アンテからワイヤーがはいるので、アンテ最初で３DのTDが鉄板になると思っています。
難しいレトロチャンネルをワイヤーがするすると通過する感触と、TDADR後のスワップでワイヤーがするすると通過する感触は一緒。それに感動も伴う。最高ですよ。
現状のシステム
ガイド、７Fr以上。バックアップ必須。それがとれないときは、アンカーするので、８Fr必須。ガイドの形状は、右はALだが、ワイヤーの操作がわるくなることがあるのが注意。
CTO内は、３Dワイヤリングは、原則 gaia 2.4.CPSTで、deflectionしてしまい進まなくなったら、硬くするが、ドリリングでそれを回避してやるのもありだが、その場合は、また血管軸からずれるので、３Dワイヤリンをしなおしになる。それは、病変などのトレードオフで考える。
CTOが長いときは、３Dワイヤリングを始めるところまでは、intimal trackinしたいので、ワイヤーの操作は、コントロールドリリング（advance with rotation)シオンブラック、UB3、Pilot 200,しかし、Pilotは、falseにいきやすいので、注意。TDL1cm手前くらいから、３Dワイヤリングにする。当然ワイヤー操作は、advance after rotationでdeflectionしてすすんだら、決めたbidirectinalに交互に振ってどんどんワイヤーをすすめていく。うまくいかないときは、引くことも重要。無駄な回転を抑えて、スペースを最小限にしてすすめていくイメージ。
外れたら、IVUSいれて、intimaなら、TD trackingで、 falseなら、 TD trackingがTDADRで、そのときのワイヤーは、TD trakingであれば、GAIA4、TDADRは、STにしています。TDADR後のマイクロのスワップはIVUSでの確認後にシオンブラックにします。
ときに、治療後に解離がのこることがありますが、おおくは、慢性期に改善します。ステントは、trueからtrueは必ずカバーをする。
来年もno retroで研鑽します。
スライド作りに動画をさくせい。
IVUSでTDADRで差し込むも、つきぬけない。
昨日の症例が、右を治療しようとおもって、造影をしたら、ステント内で閉塞しており、やはり、trueといえども、奥がsubだとflowを維持できないということです。
ただし、ほぼno viableだったので、ST変化はなし、ステントのfalseの部分にすこしtrue
ルーメンが造影された。IVUSでTDADRを試みた。STで直角に穿刺してfinecrossでシオンブラックにスワップできた。しかし、昨日作ったsubが大きいために、手前のtrueのステントからDTLまでをステントでカバーしたら、hematomaが小さくなるか心配のために、finecrossをfalse において、吸引しながら、ステントを留置した。予想どうりhematomaは小さくなり、最後は良好なflowがでた。
まなび、
TDADRは、STがしやすく、ワイヤーのデフレクションをアンジオで確認しながら差し込む。
STARでぬいたあとは、末梢があまりよくなければ、ステントはいれないほうがやはりいいということ。
昨日の時点で、３Gであったが、TDADRは透視をあまりつかわないので、トライすべきであった。
REFのLADのOMIのCTOです。流れて見えたのでeasy caseとおもいましたが、まったくなにも通過せずに、GAIA2で３Dワイヤリングしましたが、見事falseであり、３Gをいれて、IVUSを奥までいれて、TD tissue trakicnを試みる.入り口から、プラーク内をゲットできたが、そこから、blackにスワップするとすぐにfalseにでてしまう状態であり、IVUSガイドでワイヤーをplaque内に誘動して、＃７distalまでtrueをとれた。その後時間がかかっていることもあり、そこからは、STARで末梢で抜いた。バルーン後にtrue内のみステントをいれた。3.0/48mm
奥は、末梢で、枝がでており、STARでぬけた。手前のステントでslow flowになり、再度、末梢をブラックで抜いて、最後は、flowが良くなり終了。
反省
手前から、falseに入っていたことに気がつかなかった。またIVUSでplaqueトラッキングができたが、swapするとすぐにplaqueからワイヤーがぬけてしまう。
LAD領域がOMIでAkinesisのために、retroもなく、ほとんどviableでなかったのかもしれません。プラクートラッキングの難しさですね。
状態が許せば、STAR後にTDADRをすればよかったか？
non viableの血管は難しい。
