レトロをどう考えるか？データーからは、レトロのほうが合併症率が高いのは事実だろう。しかし、それは経験があれば、その合併症は、起きにくくできるし、対処が可能だと思う。とはいえ、マイクロチャンネルの損傷によるダメージを最小にするためには、レトロチャンネルは、sepが一番安全だと思います。コイルなどもほとんど必要がなくなる。SAIMON Walshが、ADRのプレゼンで、epicar chをクレージーチャンネルと称していたのが、深く納得。
TDADRを知るまでは、IVUSガイドでのADRなどは偶然にはできることはあったが、８fが必要だとおもっていたし、基本はADRは妄想だとおもっていました。
しかし、岡村先生の方法は、STを使うことにより妄想を現実にして、かつ、確実性を上げた。
この方法を習得することにより、レトロは不要にできる可能性がある。ここに気づいてからは、no retroでCTOをやりとげている。ビデオとっているが、ビデオの撮影者から、CTOのトータルの時間が短くなったと言われた。
とにかく、ADRが確実になってくれば、それまでは、いかにレトロからワイヤーを通過させることに命をかけていた僕ですが、
安全で早いレトロ以外は、時間の無駄なので、やめることにしました。
安全とは、やぶっても問題に多くはならないsepちゃんですね。そして、レトロをくむことにより、rCARTで瞬殺できると思う症例ですね。でもこのようなケースは、学びがもう少ない。
そして、そのような症例は、アンテからも簡単なケースが多いです。
では、アンテからの治療は、３Dワイヤリング（GAIA2,4,,CPST)不成功後には、IVUSをいれて、falseか否かを確認。TD trackingか、TDADRを選択する。当然３Dワイヤリングで入らない時は、石灰化などの硬い病変でワイヤーが通過しないので、パラレルの意味はないと思っているので、それをするなら、TDに入ります。そうすると、時間が早くTDまでいけます。TDにかんしては、TDADRは、STでセルディンガー法でさして、マイクロにIVUSガイドでスワップします。
RCA分岐部のCTOなども、TDで分岐部をとれるので、可能ですし、最悪、皮一枚残っても、SBSTARで抜けばいいだけです。枝がとても大きければ、TDADRでも可能です。
アンテからワイヤーが入らないケースのみが、最終的にレトロ必須になりますので、レトロチャンネルのマネージメントは重要だと思いますが、そのようなケースは少なく、おおくは、アンテからワイヤーがはいるので、アンテ最初で３DのTDが鉄板になると思っています。
難しいレトロチャンネルをワイヤーがするすると通過する感触と、TDADR後のスワップでワイヤーがするすると通過する感触は一緒。それに感動も伴う。最高ですよ。
現状のシステム
ガイド、７Fr以上。バックアップ必須。それがとれないときは、アンカーするので、８Fr必須。ガイドの形状は、右はALだが、ワイヤーの操作がわるくなることがあるのが注意。
CTO内は、３Dワイヤリングは、原則 gaia 2.4.CPSTで、deflectionしてしまい進まなくなったら、硬くするが、ドリリングでそれを回避してやるのもありだが、その場合は、また血管軸からずれるので、３Dワイヤリンをしなおしになる。それは、病変などのトレードオフで考える。
CTOが長いときは、３Dワイヤリングを始めるところまでは、intimal trackinしたいので、ワイヤーの操作は、コントロールドリリング（advance with rotation)シオンブラック、UB3、Pilot 200,しかし、Pilotは、falseにいきやすいので、注意。TDL1cm手前くらいから、３Dワイヤリングにする。当然ワイヤー操作は、advance after rotationでdeflectionしてすすんだら、決めたbidirectinalに交互に振ってどんどんワイヤーをすすめていく。うまくいかないときは、引くことも重要。無駄な回転を抑えて、スペースを最小限にしてすすめていくイメージ。
外れたら、IVUSいれて、intimaなら、TD trackingで、 falseなら、 TD trackingがTDADRで、そのときのワイヤーは、TD trakingであれば、GAIA4、TDADRは、STにしています。TDADR後のマイクロのスワップはIVUSでの確認後にシオンブラックにします。
ときに、治療後に解離がのこることがありますが、おおくは、慢性期に改善します。ステントは、trueからtrueは必ずカバーをする。
来年もno retroで研鑽します。
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