のセッションに、外科とシナジーをもってやる内科として、道井院長先生と一緒に参加することになりました。
内科側から外科にCABGを積極的の送る施設と認められたと思います。
PCIができないからCABGではなく、CABGの方が１０年、２０年先がいいからという理由で勧めています。
外科医と内科医でお互いに信頼するための原則として、以下のことを守っています。
LITA RITA GEAというグラフトをいかにちゃんとつなげてもらうかも、ディスカッションします。
ICUから退出時に、グラフト造影をして、それを翌日朝の外科内科カンファレンスにだして、検討します。
CT、エコーで外科適応があれば、主治医の意向関係なく検討をします。
心カテーテルの患者さんで、TVD, LMT LAD OSは、必ず外科との検討でカテーテル中に治療方針を決定します。
患者さんの意向でバイパスではなくPCIになった症例も必ず翌日のカンファレンスに出して、報告をします。
我々内科は患者さんのゲートキーパーであるので、すべての患者さんを包み隠さず外科医に報告をします。お互いに信頼が得られるための最低条件だと思っています。
僕の理想は、札幌ハートセンターに治療に来られた人が、最高の治療を外科、内科関係なく受けることができる施設にしていきたいと思っていますし、それに近づいてきていると思います。
外科にかかったらバイパスで、内科にかかったらPCIとなっては意味がありません。
このような外科治療もPCIと同様に患者さんにすすめるための最低条件は、外科医の腕が重要です。PCIと同様、外科のバイパスもほぼ100%の開存と高いクオリティの吻合ができなければ、PCIと同じ土俵には上がれないので、外科医の力量が問われます。
札幌ハートセンター
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4 件のコメント:
以前、ある著名なPCIのエキスパートの先生が、「連続2000例、一件もCABGにまわしていません」と講演で言われていましたが、長期予後をどこまでお考えなのだろうかと、疑問に思っておりました。DESの時代になって、CABGに頼らなくてもいいようになったのではなく、DES時代だからこそ、長期予後に関わるCABGの適切な選択をしっかりと考えるべきですね。
DESの時代になって、再発も２−３％であり、技術があればほとんどの病変は、PCIで治療が可能になっています。それを根拠にバイパスをしなくてもいいという発想は短期的な発想だと思います。匿名さんのいうとうりです。匿名さんが内科であれば、なおさら嬉しいとおもいます。
長期予後といっても、EBMでも、PCIではまだ、１０年弱のデータしかありません。PCIは、病変をステントで治療をしますが、それに伴い、枝を潰し、エンボリを起こし、悪いことをしながら、血行を再建します。バイパスは、枝も残り、動脈グラフトからのEDRFなどが冠動脈に流れこみ、バイパスより先の血管に良いことをしています。ただ、バイパスは侵襲が大きい。そこを踏まえて患者さんにすすめるべきです。当院では、TVD LMTは、原則バイパスを進めます。患者さんは、９０％をバイパスを選択してくれます。よくいうバイパスを受けたくないという患者さんは、一割しかいないと思います。
循環器内科医として勤務しております。日本の心血管カテーテルインターベンションの先頭に立つ先生方の中に藤田先生の様なお考えを持ちとそれを実践しようと日々努力してみえる先生がいらっしゃる事を大変心強く感じます。それぞれの患者さまの状況に応じた最適な治療を患者さまとともに考え、そして実践できる様に今後自分も一層努力して行きたいと考えます。
匿名さん大変心強い言葉です。患者さんも幸せですね。あとは、外科医も我々同様に、確実な技術を備えてもらわないと困りますね。
CVITのセッションで、LMTに対する治療方針を質問されて、いまは外科にまわしています。というと、随分コンサバティブになりましたね。と言われました。まだ、PCIが難しいからバイパスに回すという低いレベルでしか考えられない循環器医が多いのかもしれません。外科に関しても、完全血行再建は当然として、SVGでされたら、PCIとあまり変わらないと思っています。そして、SVGのグラフトとしての問題同様、下肢の傷の痛みが多くあり、下肢に傷をつけて、SVGつなげるなら当然PCIでいいと思います。ですから、SVGの予後１０年や、患者さんのADLなどでSVGも併用するか否かを決めていくことが必要かなと思っています。all artery graftのバイパスがとてもいいと思っています。
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