日循＠横浜

朝一番のセッションで、PCIとCABGの競争と協調というテーマで道井先生と発表してきました。

選ばれた施設は、歴史のある小倉記念病院、六本木心研と、開設5年の施設の当院の三施設から、内科と外科が発表をしました。

当院の毎朝やっているハートチームカンファランスが他の病院では、週に一回しかしておらず、治療方針は、やはり内科が外科適応を決めるという古いやり方になっています。外科のup to dateも知らないで、適応を決めるというのも？？？？とおもいます。外科も、内科のup to dateを知ってもらって、お互いのいいところを患者さんに一生もつような治療を提供できるようにすることが大切だと再認識しました。

当院は、主治医の意向と関係なく、ガイドラインにそって手術適応はカンファレンスにかかり、治療方針をハートチームとして決定をしていきます。そうすることにより、どの先生に患者さんが当たることにより、治療方針が全然違うという、よく一般の病院にある院内開業状態をなくすことができます。

当院は新しい施設であったこと。僕と道井先生の力関係が五分であり、かつ、お互いに信頼していることが、この仕組を作り上げれたと思います。

また、内科の先生がたの言う長期予後がやはり、5年で考えることにはとても、違和感を感じました。やはり、10年先以上を考えないといけないと思います。

患者さんの生命予後を考えたときに、虚血性心疾患をちゃんと治療ができていれば、カテーテルでも、バイパスでも、再発をしなければ、一生心臓は持つはずです。では、なぜ予後に差がでるかというと、間違いなく、治療をした部分以外の新規病変の進行もしくは、ACSが、命を奪うと思います。そしてバイパスはそこの部分に保険が効くわけです。それで、１０年先の予後に差がでるのだと思っています。
PCIは局所治療であり、治療した病変以外の部分には当然効果はありません。バイパスは、心筋全体に血液を流す、それも、末梢から流すので、ACS好発部分より末梢に繋がっているので、ACS時のイベントが少なくなります。
PCI後はそのような理由で、新規病変の管理が重要になってきます。外来をやっていて、感じることは、他の病院でPCI後に5年過ぎてから、胸痛がでて、みてみると、TVDになっていることはよく見かけます。ひどいと、内服もしていない。リスクの管理もされていない。PCI後に新規病変への管理が患者さんを死なせないための方法なので、リスクの厳密な管理、そしてCTによるプラークの管理が間違いなく、バイパスなみの予後を改善できると思っています。PCI後の患者さんは、結局カテーテルしかできない一般の病院では、結局虚血の症状がでるまで新規病変の進行に気が付きません。

僕は、死亡率がPCIよりCABGの良いから、CABGを勧める理由ではありません。僕の目標は、心臓死をなくすことです。そのために、PCIおよびCABGを駆使し、一回病気をリセットしてその後に予防をしっかりして、早期発見のためにCTを積極的に利用しています。そして心臓リハビリテーションにも力をいれています。心臓死が5年後に３％でも、亡くなった患者さんにとっては１００％です。そしてその患者さんは、新規病変ができなければ、亡くなっていないはずですと考えれば、僕は満足しません。とにかく、絶対心臓では死なせないために、僕は活動をしています。
CTは、その新規病変などの変化を早期にみつけれます。その意味では僕にとっては画期的な機械なのです。問題視される被曝量を減らすために、idose4を入れたり、256を入れたりして、対応しています。

PCIをする先生は、PCIを上手くいかせることとともに、長期予後を改善しようと思ったら、新規病変の管理が重要だと認識をしないといけません。そして、いままでのCTを使わないやり方では、新規病変の管理は絶対できません。症状が出るまで待ったら、手遅れの人が必ずでます。