６年目が終了です。

早いものです。７年目に突入です。

新しい先生も増えます。職員も増えます。２３人の職員が増えます。
職員が増えることによるメリットを活かしながら、増えたことによるデメリットを減らしていきたいと思っています。

一に患者、二に職員を基本にがんばっていきたいとおもいます。

今日も、沢山の患者さんが来られました。

多くは、知り合いから札幌ハートセンターを薦められたといって、来てくれます。

胸痛など心臓に不安を抱えている人に対して、CTAやエコーを使って、即日の判断にしています。

なんども病院に来て、診断がつくまで時間がかかるということは避けたいと思っています。

沢山の人に支えられていることを感謝して、一生懸命がんばります。

本日の救急でびっくり １４件の受け入れ困難

意識消失から、浴槽に一部溺水した状態で、救急隊が到着時は、レベル３００もその後にレベルは回復したも、江別の方ですが、１４の病院に断られて困って当院に依頼でした。

札幌でも、１４も断るところがあるということと、その理由が満床とかマンパワー不足とか？診れないとか？　　できない理由をいっぱいあげて、断るそうです。

困ったもんです

仕事が早くなるために。

仕事のなかには、無駄な部分が必ずあります。でも、仕事の効率をあげる必要性に追われないかぎりは、なかなかいい改善策はでてきません。地味な向上心が微々たる改善をして、気がつけば、びっくりするほど改善しています。

同様に、通常ではありえない仕事量をこなすために、いろんな知恵をしぼり行動を起こすことにより、僅かな改善が最終的にはおおきな改善になります。
ただ、ゴールが見えないとか、現実無理などというように、心が折れたりすると、ありえない仕事によって、さらに心も体も傷つけられます。
いろんなこと仕事をしながら、考え、行動して、改善ができるか？否か？立ち止まらずに、試行錯誤およびトライ・アンド・エラーを繰り返すことが大切です。それが突然のおおきなイノベーションにつながります。

それがわかっていない人が多く、結局は仕事に忙殺されて、心が折れて、自分をスキルアップできなくなります。

結果がでなくても、試行錯誤しながら、常に考えて行動しつづけて、前向きな気持ちを持ち続けることがとても、大切です。
このことは、自分の心構え一つでできるので、簡単なんですけどね。

人生は、修業の連続であり、それをクリアすることも大切な修業なのです。

CABG後 LADのCTO

LADにはSVGバイパスがいっていますが、吻合部にステントがはいり、吻合部の手前のLADに狭窄があり、手前のLADおよびDXに虚血が生じるためにLADCTOの治療です。
CTOはLADOSからつまっており、CTOの末梢のLADは大きなDXがあり2分岐になっています。

造影では、LADのラインがありそうですが、ワイヤーがすすむのですが、デバイスがLADOSから通過せず、LADOSからsepまでをロタをする必要があり、rotafloppyと1.25では削れず、extrasにワイヤーを交換してアブレーションができました。

その後は、コルセアを進むようになり、GAIA 1srがintimal trackingして、CTOのdistal断端のsepにぬけました。IVUSが確認したところすべてintimalであり、そこからLADにクルセードを使用してワイヤーをLADにいれ、DXはすこい戻るような出方があり、リバースワイヤーで通過させて、あとは通常のステントで治療をしています。

SVG経由でいけばもっと楽であったかもしれませんが、LADへのSVGはいまのところLAD末梢への問題なく通過しています。ここを使用してレトロを組めば吻合部のステントを広げることになり、吻合部の再狭窄の可能性を高めます。どうしても、DXが拾えなければレトロを使用する予定でしたが、リバースワイヤーでアンテのみで治療が可能でした。

GAIAがでて、intimal trackingが確実にできるようになって、アンテからの枝をとることも楽になったとおもいます。

冠動脈疾患の治療方法の選択

患者さんにガイドラインに沿った話と、現実での話をすることがあります。

ただし、その患者さんのことは主治医が一番よくわかっています。でも自分の専門外の手術の知識は、古いままのことが多いとおもいます。腕の良い外科医がどのように考えどのように治療をするか？そしてリスクをどう考えるか？ということを内科も学ばないといけけないとおもいます。また逆に外科も内科の新しい治療を理解してもらわないといけません。

現在バイパス手術が減少している理由のなかには、バイパスに回る症例が、内科的治療およびカテーテル治療の限界で外科にお願いするという流れがあるような気がします。カテーテル治療で無理であればバイパスということです。

本来であれば、それではいけないとおもいます。患者さんの将来を考えて、内科的治療、PCI、そして外科的な治療を皆で考えて提供をしていきたいと思っています。患者さんの背景でも違います。抗血小板が使えない人や、遠方の人は、なるべくバイパスを薦めるようにしています。

札幌ハートセンターでは、内科および外科がアップデートで、知識を共有するために毎朝の症例検討会はかかせません。

最近患者さんが、バイパスを拒否されたので、PCIをお願いしますと紹介いただきました。

RCAをロタステントして、後日LMTからLADにロタステントをする予定ですが、

この画像をみると、バイパスをして、LITA →LADと　GEA→PDに繋がっていれば、この方はイベントフリーになって、当院であれば手術を薦めます。

内科で患者さんと相談して手術をしないことになったそうです。RCAを治療したあとに、患者さんと家族と話てみると、手術も受けても良いかなという感じになっています。内科が患者さんを外科に回すには、内科の力量が必要となります。

当院では、内科と外科で外科的な治療のほうがベターとして薦めた患者さんの９０％は、手術を受けていただいています。

胸を開けて、全身麻酔の外科的なバイパス手術よりも、手首から簡単に終わるカテーテル治療の方が患者さんからみたら、楽としてそれを選択してもしかたが、ないとおもいます。
患者さんへの説明は、以下のようにしています。
僕は、カテーテル治療ではすべて治療ができます。でも、治療ができるということと、したほうがいいというのは別です。札幌ハートセンターでは腕のよい外科医がいるので、バイパスをしたほうが将来にわたっていいことがおきます。と説明をします。もし、外科でバイパスがトラブルが起きるようなことがあっても、僕がちゃんとカテーテルを使って直しますから、任せてくださいと説明をしています。

ちゃんとした説明と同時に、説明をうける患者さんが安心するような説明をしないと手術を受けてもらえなくなります。

外科の手術が弁と大動脈の手術ばかりになって、バイパスが減ることをとても、危惧しています。内科もしっかりと考えていかないといけないとおもいます。

嬉しいこと。

札幌ハートセンターを頼ってきてくれる患者さんがいるということはとても、嬉しいことです。
僕らしかできないことは、たくさんあります。
その一つが、治療方針を内科と外科で相談して札幌ハートセンターとして治療方針を決定するということが上げられます。

バイパスに関しても、内科側が手術のリスクやメリットを十分に患者さんに説明しなければ、納得は得られず、胸をあけるよりも、カテーテル治療を選択するということになります。

簡単にカテーテルで治療が可能でないケースがバイパスに回っていく状況になるとおもいます。

当院では、カテーテルで治療はすべてできます。ただし、できるというのと、したほうがいいというのは、別であるという話をして、札幌ハートセンターとしての治療方針をお話させてもらっています。

ただ、その選択をしてもらったときは、外科のみならず、紹介した我々内科、そして札幌ハートセンターに責任が一生ある気持ちでお付き合いします。

十分な説明をする時間はなかなか外来ではないので、説明をするときには別時間を設けています。

ただ、先生の説明を聞いて安心しました。ここに来てよかったと言われたときは、すべての疲れがとれる至極の幸せを感じます。

今年になり、さらに患者さんが増えているような気がします。

３月の半ばですが、毎日仕事が終わるのが、１０時すぎになります。開業したときほどではないですが、それにちかい状況です。

毎日あたらしい患者さんが頼ってきてくれます。２０人くらいでしょうか？CTもその日のうちにとるようにしているので、多いときは５０人以上のｃTAをとることになります。
当然それに合わせ、エコーも件数が増えています。

待合室は当然のように溢れ、座れない状況になることもしばしです。

外来の待合室のリニューアルで、待合室が1.5倍になるので、それですこし快適に待っていただけるとおもいます。

ただ、根本的な待ち時間が長いことが解決できていないので、日々業務のボトルネックを見つけては、解決そして、新たなボテルネックをみつけては解決の繰り返しです。

曜日によって、ボトルネックのセクションも変わるので、常に業務が滞らないように見張っている必要があります。

職員、患者さんに感謝です。

Super low speed RAで

ステントストラットが１４万回転で削れましたが、今回は、ガイドカテーテルがみごとに削れました。

感覚的には、LMTにステントがあるような感触ですが、みごとにガイドカテーテルがバーの形に削れています。

金属も１４万回転で削れる証拠です。

ステントストラットが邪魔なときは、ロタで１４万回転で削れます。

それも、低速であれば2.25で大きく削れます。

サービスって。

最近、旅行会社でのトラブルが勉強になりました。

一例は、搭乗時間３０分前に、突然成田から電話を旅行会社の人が電話を僕にしてきて、すぐに健康という証明をファックスをもらわなければ飛行機に乗れませんと言われました。

すでに深夜であり、ファックスの返事が３０分かかる旨を伝えましたが、飛行機の会社の人と話しをしてみると、すでに搭乗手続きは、終了時間を５分超えているとのこと。

結局この、旅行会社の人は、僕から診断書がもらえないから、搭乗ができなかったという風にしたかったのかもしれません。

そして、その人にアテンドであるならば、ちゃんとそのような文書を用意してから、連れてくるべきですね。と言ったら、いまから連れていくので、その前のことは。。。。。

とのこと。

呆れてしまいました。

サービス業の基本は、誠心誠意であることが大切だと認識しました。ミスやトラブルは起きてはいけませんが、それが起きて困るのは、カスタマーです。そのカスタマーに誠心誠意で対応しないといけないとおもいます。

我々も学ぶ必要があります。

SCVCの理念。

一に患者二に職員
仁義礼智信で研鑽する。
などありますが、僕がどのような想いで、ここを創り、そして成長できたか？そしてどのようになってもらいたいか？

その哲学を今度、まとめようとおもっています。

職員が同じ方向を向くように努力し続けます。

外来ので検査時間。

この患者さんは、胸痛で他病院で検査を色々と半年以上かけて検査をして、カテーテルをすることになったといって、当院に受診。
心エコーですでに下壁に収縮低下あり、緊急カテーテルで、この所見で、治療しています。
hibernationであることを期待しています。

当院では、胸痛できたら、検査をすべてして、CTAの結果も即日にだして、治療方針を決定します。でも、４−５時間かかります。他の病院ではここまで結論がつくのに、半年かかったそうです。
外来、検査、外来、検査、外来とくりかえしたそうです。

当院にきて、一日でいろんな検査ができて、すぐに入院して治療してもらってよかったと感謝されました。

冠動脈疾患は、命に関わる病気です。診断、治療にもスピードが大切だとおもいます。

第三期工事および院内リニューアル

第三期工事が始まるにあたり、駐車場の新たな確保できました。これで患者さん、職員に迷惑をかけなくてもすみます。

９月には、新しい新棟は、引き渡されます。

カテーテル室が３部屋増えることにより、

既存の我々の使用しているFD１０およびFD10/10がアップグレードされ、クラリティになります。あた、バイプレーンの部屋は、フィリップスAmbientによるLED照明をいれます。
手術室のカテーテル室は、少し広げて、カテーテル台を手術対応のマッケイ型に変更して、TAVIのための改装をします。ステントグラフト、TAVI，ペースメーカーなどの植え込み専用の装置にします。

新たな３室の内、２室は横同士でつながり、アブレーション専用の装置となります。当面はシングルと、バイプレーンです。
もう一つが我々専用に使う第三カテーテル室となります。

現在のライブシステムは、既存の第一、第二と新しい第三カテーテル室と、手術室にいれて、ポラリスライブがハイビジョンで、可能にしています。

リニューアルでは、外来の待合室の拡張され、いまより1.5倍広いスペースが確保できます。
それに伴い、売店と、検体検査室の位置が動きます。

職員の更衣室が新棟の一階に移ることにより空くスペースは、女子更衣室は、事務、クラークの部屋になります。男子更衣室は、医局にする予定です。

上記に伴い、設備としてはシネ装置の購入、TEEおよびEPIQ7、ホルターおよびモニター関連などなど。

また、新たなステージに進んでいってもらいます。

今後は、４年後に新たな土地を取得できる予定ですので、そのときは、第４期工事をします。

心臓リハビリのためのワンフロアー、シンチは決定事項です。もしかしたら、カテーテル室もしくは手術室が増えるかもしれません。

待合室の改造も今後の検討課題です。

Poralis LIVE

5月１０日に、院内PCILIVEを鹿島先生主体でやります。

以前にも書いたように、PCI,EPアブレーションLIVEなどをどんどんやっていきます。

また、加藤塾もLIVE形式でやっていきます。

佐藤先生

以前の徳洲会に勤務しているときに、大変お世話になった先生が、遊びにきてくれました。
以前の病院が売却寸前のところを院長になり、救ってくれた方です。そして、僕のいいところをしっかり伸ばしてくれた恩人です。
いまの僕はこの先生と徳田虎雄先生と徳洲会がなければ、存在できなかったと思っています。

また会えるとは思わなかったので、突然の訪問に感涙です。もう７８歳ですが、元気でした。

2012年の外科の症例数

北海道版がでました。

ダントツの手術件数ですが、CABGが150例以上であります。札幌ハートセンターとして、的確に症例を振り分けれている証拠だとおもいます。

外科の方がメリットが高ければ、当院では外科の手術を薦めます。
それだけのスキルが当院にはあります。

GAIAによるメリット

GAIAの特徴は、tip loadのわりにワイヤーが柔らかくたわむことにあります。通常のCTOワイヤーであれば、先端荷重に比例してワイヤーが固くなりこのたわみがなくなります。
コンクエストはGAIAと逆にたわむことことなく、先端の硬さがワイヤーの硬さになり、どこでも入りこむようなイメージです。GAIAは、先端荷重があるが、ワイヤーが柔らかくたわむということが、最大の特徴です。
GAIAはアンテからのCTOの成功率を著しくあげた。その操作方法には、２種類あります。
一つは、ワイヤーを回さず進め、デフレクションが起きて、進まなくなったら、引いてすこしワイヤーを回してまた進めます。デフレクションが起きて進まなくなったら同様の操作を繰り返します。

これにより、通過すべき道をGAIAは自動的に追尾してくれます。
基本は、ドリリングは禁止です。

GAIAは、ワイヤーをドリリングするように回すことにより、デフレクションしながら、進むことは可能になります。この方法は、自分でGAIAを思った方向にすすめるときに有効な方法になります。本来はこのためにGAIAは作られたのですが、これでやるとsubintimalや血管外にでることがあります。

GAIAの特性であるデフレクションして進まなくなったら引いて向きを少しかえてすすめるというやり方が一番効率よくintimal trackingできる方法です。
視覚的にワイヤーを操作すればいいのです。これであれば、IVUSガイドしなくても、クルパラでワイヤーの動きだけみて、ワイヤーを操作すればいいので、IVUSも不要になります。

この方法で進まなくなったら、GAIA２にします。それでも、進まなくなったら、３にするか？もしくはデフレクションさせながら、ドリリングしてガイアを進めて、そこから操作を戻すという方法になります。

まとめると、GAIAは方向転換の回し操作のみで、ワイヤーは押し操作のみですすめるのが基本になります。通常のワイヤーのように、ぶんぶん回すといとも簡単に血管外にでます。
GAIAがすすまなくなったときに、tip loadをあげるのが、安全だとおもいますが、どうしてもすすまなくなったら、ドリリングもありですが、そのときはitimal trackingからはずれる覚悟でやる必要があります。

レトロからは、故意的にGAIAであれば」ワイヤーの方向を変えることが容易になったので、R CARTでのバルーンを狙った操作ができます。それがcontemporary RCARTといわれるものです。RCARTがでたときも、バルーンを狙ってワイヤーを操作したのですが、ワイヤーが上手く追従して回らずうまくバルーンに合わせることができなかったので、柔らかいワイヤーで、大きなバルーンでやるIVUS guide RCARTが主流になりました。GAIAになり、オリジナルのコンセプトに近い方法にもどったということです。また、レトロからのGWクロッシングを心みることが、RCARTの成功率を下げるらしいので、それをやらずに、2.5mmのバルーンでRCARTをGAIAでやる方法になりました。

GAIAがつかえない、今回のNY CTOサミットでは、GAIAがなければ、レトロに頼る可能性が強くなり、RCARTも苦労をしていました。

GAIAはアンテ、レトロともに、CTOの手技を極めて質の高いものとしました。

学会参加

今回は、CTOの勉強ですが、参考になったことは、

septal channelはCC0でも、surfingすると７０％の通過が得られるということ。
以前は、このやり方は合併症が多いので、私は見えるチャンネルしかしませんでしたが、この方法はシオンでやる限りは、安全だと思いました。こちらの先生は、セプタルがメインでした。ガンガン、みえないチャンネルをsurfingしていましたが、見事通過していました。
セプタルsurfingは、いけそうです。



あとは、こちらの先生は、ワイヤー通過させることが精一杯で、質の高い再疎通ではなかったですね。

質が高いとは、intimtimal trackingを心がけること。レトロをCTOを効率よく（時間短縮、造影剤少なく、intimal trackingのためなどなど）あけるために使うことです。

写真は、杉江先生と迫田先生と証拠写真です。