藤田(Sapporo cardiovascular clinic in BIH)の独り言

2013年9月13日金曜日

SFACTOなどの合併症

治療後に動脈穿孔やステント留置後の血管破裂などが報告されます。

以前にも、書きましたが、CTOを１４のシステムでリクロスすると、血管外を通過してまた、血管内にもどることもありえます。特にbidirectionalであれば、その可能性は強くなります。そのような状態で、バルーン、ステントをいれれば、血管は破裂して当たり前です。JETでも、同様な合併症の方向がありましたが、患者さんはバルーンのときとかに痛みなどを訴えるはずです。それを無視しているのか？それとも、寝かせて治療をしているのでしょうか？

安全なCTOの通過は、３５のナックルです。手技も早く、そして血管外にでません。ナックルのみでリクロスできないときは、１４でIVUSガイドで通過させます。

１４で通過させて、IVUSで血管内か否かも確認しないで、バルーン時の血管痛も聞かず（PPI時の鎮静はバルーン時の血管痛が確認できないので、基本はだめです。）ステントをいれるから合併症がおきるのです。

当院は、末梢血管の治療は、腎をいれないでも、300症例くらい年間ありますが、当然ながら、血管穿孔などの合併症は起きていません。

合併症でも、避けがたい合併症と避けれる合併症を理解し、治療をする必要があります。

SFAのCTOは、症状をとるだけの治療ですから、合併症は絶対に起こしてはいけません。

自己鍛錬

人は、回りと自分を比較したがります。まわりが頑張っているから、がんばろう。回りがやすんでいるから、休もう。ひどいと、一人で頑張っているひとをみると、非難するようになります。

価値観を己の中におかないで、相対的な比較で考えてしまう人が多いです。人生における試練は、すべて己との戦いなのです。他人は関係ありません。自分との戦いです。

己にかつ。ことが大切なのです。

甘える自分、自惚れる自分を戒め、常に上を目指すために、自己鍛錬が必要です。

そのなかの一つが、僕は、仕事終了後の夜中のランです。

朝５時から起きて仕事をするのに、９時過ぎからのランはとてつもなく、きついです。でも、限界は、自分が決めるということを実践するために、ランします。

己にかつ。自己鍛錬という概念がない人は、僕の言っていること。やっていることが、無駄に見えるかもしれません。

人生は、自己修業の場所として捉えれば、すべて話があいます。

2013年9月8日日曜日

トップがすべきこと。

患者さんのため、職員のため、一生懸命に仕事をして、一番働くのが、トップであり、そして利益も、最後にいただくのが、トップの姿勢です。

下のものに満足してもらった上で、利益がでれば自分にいただくというのが正しい姿勢です。

下のものから会費をしっかりとって、上は払わず、そして贅沢三昧では、いけません。トップは、一番にリスクを背負う心構えがなければ、組織は崩壊します。

僕は、一番給料をいまは、頂いています。ただし、札幌ハートセンターに対しての連帯保証もしています。

札幌ハートセンターが破産すれば、連動して自己破産になります。ですから僕の収入は、ここを引退するまでは、仮払いのようなものです。
そして、病院の収支が赤字になれば、一番先に僕の給料で補填する気です。
開業した一年目は、給料ゼロで働きました。それは、職員の給料がしっかりでることを確認するまで心配であったからです。

組織を経営するものは、その組織やその職員、家族に責任があります。一番のリスクを背負い、利益は、最後に取るものだと思っています。

2013年9月7日土曜日

PCI時に生じたヘマトーマについて。

PCI後にとくに右の血管などでは、解離からヘマトーマができることがあります。当然ながら、そのままできたエントリー部分をステントで押さえてしまうと、ヘマトーマの行き場所がなくなり、さらに末梢にひろがってしまいます。

このようなときは、cuttingバルーンでreentryを作成してから末梢からヘマトーマをステントをおさえていかないといけません。

cuttingしないで、ステントをいれると、たとえヘマトーマの末梢にステントをおいても、エントリーを塞ぐステントをするとヘマトーマの圧がたかまるために、最悪の場合にステントを潰して末梢にヘマトーマがひろがることがあります。

ですから原則はヘマトーマがひどくなければ、エントリーのみの押さえでいいですが、その後に血腫が吸収されるのを待てばいいと思いますが、ヘマトーマが大きいときは、cuttingバルーンでリエントリーを作成する必要があります。

cuttingバルーンは、血管のサイズを選んで、最初はノミナルで、必要であれば１２ATMかければ、切れます。それでもだめなら、サイズアップが有効です。

前回のCTOで＃２から＃３まで長い解離とヘマトーマがおきて、CBをしてから、ステントを奥からいれて、治療が終了しています。

2013年9月6日金曜日

SFACTOのスタイル

本来は、SFAのCTOは、subintimal での治療で、アンテから入らなければ、omotepanでのbidirectionalで素早くやるのを主流にしていました。
基本は、クロスオーバー法による治療をメインにしていますので、いままでのGWではワイヤーコントロールがむずかしくIVUSガイドが困難でした。

しかし、最近はアンテからSubintimalで抜けないときは、IVUSガイドでアンテから通過させるようにしています。

理由は、クロスオーバーでも、操作性のいいGWがでてきたこと。
時間がかかっても、部下の治療技術があがること。とくにIVUSガイドCTOの技術を学ぶことにより、冠動脈のスキルもアップすると考えていること

しかし、70％近くは、アンテからsubで通過しますし、それで無理でも、アンジオガイドでの１４GWで通過させることが成功率は８０％くらいになるので、なかなかIVUSガイドまでいかないのですが、この二日間は、2例SFACTOIVUSガイドによる治療がありました。
菅野先生が、一人でやりきりました。

この治療のポイントは、IVUSによりGWとIVUSとアンジオの読みから、True lumenがどこにあるか同定して、その方向にワイヤーを穿通させ、それをIVUSで確認します。
また、穿通できそうなポイントもIVUSでさがします。
一度Trueにワイヤーが戻せてもそれを末梢のtrueまで導くのも、IVUSと多方向によるアンジオの読影でやります。

時間はかかりますが、ワイヤーを自分の石で導く技量と、IVUSでの読影力があがりますので、どんどんやってもらうつもりです。

2013年9月5日木曜日

CLI

他の病院でTVDで手術が不能といわれて、当院でCABGをした患者さんが、両側のCLIで形成外科からの紹介。

左は、第一、第二趾が壊疽あり、ABI測定不能、エコーではflow なし。著明な石灰化。SPPは計測不能。

CAGでRCA　およびLCXにバイパスが閉塞しており、LITA　LADのみpatent。RCAはロタで加療。

その後CLIの左下肢を治療。石灰化がありTornus, LAser, Crushing techなどは一部有効も病変をデバイスが通過できず、アンテおよびレトロのプロミネントを近づけてのrotafloのランデブーでワイヤーが通過して、ロタしたらあっというまに治療終了でした。

ロタは強い。