これは、通常のライブデモンストレーションではなく、当院の実力を全国の医療関係者にみていただき、当院の実力を感じてもらって、当院で働きたいもしくは、勉強したいという医療関係者を募集するためです。
そして、PCIでは、通常のライブデモンストレーションではなく、当院の先生が当院の最高の技術をスピーディーな配慮深いPCIをお見せします。ロタ、CTOでは本来注意しないだろうというところまで、我々スタッフがコメンテーターをしながら、深掘りしながらやっていきます。そのなかで、日々のPCIのなかの一環でも同様なことをしています。患者さんのために、最高の結果と最高の技術をもった我々をみていただきたいと思っています。
あっと驚かせるような、勉強になるようなライブ配信になると思っています。そしてそれに感じて、当院で勉強がしたいと思ってもらえると幸いです。
ただ、第一回目なので、色々予想通りにいかないこともありえるでしょう。来年に続けていくための勉強と思っています。
CTO LADのDXからのスタン不明の２cmCTOもOMIで右からのコラテラルから見える末梢は、大きなDXとしょぼいLADだけ、
最初のFの穿刺で、足が腫れたために、brachialからなぜかJL3.5 7FR不思議なチョイスです。アンテからいまの３D・TDのやり方ではバックアップがとても重要です。ぼくなら、SPBですね。
DXからIVUSで確認してワイヤーがN3では入らず、gaiaはデフレクションしてしまい。無理でCP12で皮一枚の状況です。３dワイヤリングで、向きをきめてうごかしたら、はいりそうです。しかし、マイクロがCTOに入らずっ苦労しているうちに、血圧が低下、足の血腫のせいということで、手技が終わっています。
終了する。判断ははやかったですね。
学び
３D・TDでは、ガイドをバックアップをしっかりとること。あとで、苦労する。
DXからのLADのCTOはIVUS確認が必須でしたね。CP通過後にマイクロをいかに追従させるかが、重要。
いまの若い人は、足を穿刺できない。エコーでやればいいのだが。とくにV穿刺が下手。
あるライブをみた。
CTO 2例、右のブリッチありのCTO＃２で２cmくらい。CTでは、RVからすこし下でスタンプあり、しかし、ブリッチは、そこからもでており、ちょっと複雑。ちなみに、そのRVよりちょいうえからは、良好なブリッチがでています。
LCAからは、sepから良好なコラテラルが三枝、LCXからは、AC経由できています。
アンテの治療は８FrGCALであり、ちょっと前向きにはいっており、バックアップがよくない。アンテからの治療でRVまでワイヤを通過させたのは、いいが、その手前に強い狭窄があり、まず、IVUSいれるために、RVの手前まで1.5で広げたが、通過せず、2.0でひろげたが、なんとダンベルが残る狭窄があり、その後IVUSを無理やりいれて観察して、CTOの入り口を確認していた。
この時点で、２mmのバルーンでダンベル残るほどの石灰化が手前にあると、今後の治療が大変なので、当院ならCBかロタをする。しかし、コメンテーターはこの問題に気づいていず。IVUSでは、RVの直下にルーメンがあることを認識。そのくらいCTでわかっている。
その後RVにサイズわすれたが、バルーンアンカーして、CTOをGAIAで通過試みてワイヤーが一部はいったが、マイクロが入らず、バルーンも入らず、カラベルも入らず、結局ばらけて、簡単だとおもっていた、レトロへ。
この時点で、アンカーバルーンするのは、いいが、マイクロなどを押すとあきらかにアンカーのバルーンが動いてもいないのに、GCがはずれている。これは、アンカーが効いていない証拠で、マイクロなどをおすときに、アンカーバルーンを引くという基本をしらないみたい。アンカーバルーンを膨らませて形だけアンカーにしても、Yコネをちゃんとしめておけばほとんど効果あるが、本当に厳しいところは、アンカーがYコネで固定されないので、手でひっぱることがとても重要。それは、マイクロをおしたときの、GCの挙動で判断できる。
レトロが簡単だとおもったが、結局通過していないが、
ここでの学びは、この３D・TDR時代のレトロの意味は、３０分以内に通過させないといけない。それも、安全なSepのみ、
Sepの通過のさせかた。LADからRCAは、RAOCRAで入り口をさがし、目安つけて、半分くらいまで進んだらtip injectionするならRAO CAUDでsep 末梢から、RCAへの通過を予測する。そして可能であれば、LAOも取る。最初の選択は03→シオン９０→ブラックのsurffingでダメなら、可能な枝ある限りは、すべてトライする。一枝１０分と決めておけば時間をくうこともない。
たぶんレトロにはいるまでで、１時間半かかり、そこから、レトロトライして結局うまくいかずまでにきたときには、すでに５時間くらいたっていました。
アンテは結局僕のみこみルートからCP12が通過していましが、CTOもなにも通過せずに、最後は、0.9レーザーで通過しています。僕としては、defaultでの生食フラッシュでのゆっくりアブレーションでなんとこの石灰化のきついところを通過した。
当院ならまでずにすぐに80/80でEXTで持ち込むがアブレーションですすむということを再認識できた。勉強になった。菅野先生に報告したら、待てない藤田先生には、無理な手技と一刀両断。で、僕の答えはそのときは菅野先生にやらせると答えた。
ライブからは学びの点が本当に多い。しかし、それを術書は大変だが、コメンテーターが問題をみつけ、それに対してみんなで勉強していかないと単なるShowになってしまう。
当院のCTECではそれはないようにしたいと思ったので、1回目のPCIは、ロタとCTO、ゲストなし、すべて身内でやることにした。
昨日、TDmatsuriをみさせてもらった。苦労してTDをしていたが、やはり、メインはIVUSオペレーターであり、TDでワイヤーが進んでいくイメージが伝わってきた。しかし、subからのもしくは、スペースからのADRになると、やはり、ワイヤーの曲げとか、ワイヤーを押したときの力の加わり方とかもみるために、横むきからのangio fusionが大切だと通過した。
TDADR時は、当院では穿通をよしとするが、昨日のコメントでは、血管外にワイヤーを穿通することは、なれてない感じがした。多少さしても、出血でタンポになることもないので、大丈夫です。GWで穴をあけたあとでも、あとで、問題になることはない。
流石にその血管でたところで、バルーンとかやると出血することがあるので、注意は必要である。
TD tissue trackingは、IVUSガイドで、TDADRはangio fusion併用で。
AL1.5 8Frでアンカーできず、gradiusで一部入り、その後MC進めてGAIA2の３Dも通過せず、guradiusで通過して、枝に抜けた。その後に中の島から奥にguradiusu が進み。#3でナックルになり、そこまでBC2.0で広げたその後にIVUSでTDADRもうまくstickできず、GN４でも、STでもステックできず、時間が過ぎたために、予定のレトロを１st sepから治療した。RAO caudalでは、rootは、蛇行がつよく、03は、奥で枝に入り,sion 90が枝を回避して通過した。
その後は、gradiuをレトロから、subに通過させて、ステントいれて、終了した。
なぜ、stickできなかったのか？＃３でのワイヤーの動きと、TLの向きがイメージとあっていない。アンジオの3Dイメージとあわなかった。
それは、今後ビデオみて確認する。
確認すると、＃３なので、IVUSを見る方向を３時にしたので、３D構築がすこしむずかしかった。
やはり、やはり、６時からみるようにして、血管造影をよこをたてにしたほうが同期しやすいと気づいた。これからは、すべての横の血管も自分を横にして、IVUSは６時からみるようにすると、血管の走行によらない、アンジオfusionが可能になる。
RCA mid 1cmのCTO入り口あり、出口は、RAOでみると、RVとDTLが分岐しており、DTLは、後方に回る感じ。
AL８で入る。
finecrossのtip造影ではCTOを確認した。
GAIA２がonly advance では入らず、swingでもは入らず、rotationでいれた。その後にワイヤーは、RAOで右に進み、LAOにして、前後ろのためにクロックに回して進めた。その後にワイヤーは左にあり、RAOでも前後ろで、すすめると、ワイヤーは右で、先端左であり、LADではワイヤーがすこし右チップも左にむいておすと、deflectionしてしまった。ここで、引いてCCに回してから押せばなんとかなったかもしれない。GAIA2ではdeflectionしたために、あと対側からのうつりも悪くなっていたために、falseに入ったと考えて、microをいれて、造影剤を垂らしてワイヤーをN３いれたが、造影はたまらなかった。このサインは、intimaのサイン。
で、IVUSではintimaであり、N3がその勢いで奥に抜けてしまった。
学び やはり３DはGAIA２では、押しだけでは、deflection起こしてしまって、進みにくい。押すだけなら、やはり、コンクエストなのか？
次回からトライ。
あとマイクロのチェンジ時の造影剤のチェックは意味がある。
RCA OSから、ISOであり、AL８f、アンカーではバックアップあるが、ガイドの向きが前になり、ワイヤーを１２Gでも、ステントにいれることが不可能であった。その後に、JRにして、１２Gとコンクエストで、ISOを通過できたが、ステントの奥で、石灰化あり、通過せずに、パワードナックルをした。奥までナックルで治療したが、ステントの末梢から、デバイスが通過せずに、TDADRを断念した。レトロで、sepから通過したが、#3のfalseルーメンに通過させて、CARTでガイドまでいれた。その後に石灰化がつよくデバイスを通過が困難であったが、＃１のステントのエッジから、＃２の上の部分が蛇行がつよく、バルーンをいれるときに、血管の外に漏れる所見があったが、バイタルが安定したので、そのまま続行した。extしてから、＃１の血管外のところに、stent 3.0/48いれたところから、タンポになり、心臓ドレーンをいれたが、液なしタンポみたい血圧があがらなかったために、PCPSをいれて、治療を継続した。バイタルは安定したが、パピルスから、圧をかけて造影すると滲む感じがあり、心配で、５枚いれた。５frで静かに造影すると出血はなかった。パピルスは、織っているので、圧をかけると出血しみえることがわかった。バイタル安定していたために、造影もよかったために終了した。
学び、
パワードナックルで通過したところが、バルーンとか通過させているとやわらかくなり、穴が空きやすい。これで、２例目です。パワードナックルはブラックですべきか？
アンテをステントまでいれてたが、レトロからはいったら、アンテまでの治療は無理であったと思う。やはり、石灰化は問題である。
Papyrusは、圧をかけると、漏れてみえる。
３Dwiring/TDは、連続した手技であり、岡村先生の３Dは効率よく狙った部分に収束させていく画期的方法です。それもほとんどが、前後ろか後ろ前であり、こんな簡単なことはありません。なぜ、一般の人に理解されないのかが、不思議です。その後３Dで収束しないときは、多くはfalseに入っていることがおおいので、パラレルワイヤーをする意味は少ないので、そのままIVUSをいれて、観察して、TDでtrackin or ADRにいきます。
理論的には、TDはアンジオは必要ありません。
TDはIVUSをうごかすことで、そのなかでIVUSのなかだけで、３Dイメージができるのみならず、ワイヤーの操作する方向もわかる、当たり前ですが、いままで、連続して動かして把握することのメリットを感じていなかったので、これも目から鱗。
なぜ、この方法が理解というか普及しないか、一つの答えとして、僕もそうでしたが、IVUSを優先してみていくので、フォワードルッキングでIVUSを理解していきます。そして、そこにどこからみているかという情報を理解していきます。多くは、心外膜がを０時にして、そこからみているイメージをつくります。でも「結局それは、アンジオのなかでどう理解するためにつかうので、IVUSで３Dを構築したあとは、アンジオのみで操作をします。
そこで、それで十分とおもっている先生と、IVUSをそこまで使いこなしていると、６時からみるというのが、とくにLADでは違和感がでます。０時からみてしまうのです。しかし、０時からみると、IVUSとアンジオを同時に操作すると、ワイヤーの操作が左右が逆になっているようにみえます。これをみていると頭がこんがらがってきます。
TDのfusionするときは、IVUS優先でみるのではなく、縦の血管は、IVUSは６時であり、LADと＃３は３時からみるのだと、無条件に教え込むことをしないと、とても違和感がでてしまうのです。僕は、ここを解決するのに、二ヶ月くらいなやみました。
やはり、TDはIVUSで方向がわかりますが、ワイヤーの進むべき向きもわかりますが、ADRしようとすると、falseが大きいと、スペースでワイヤーがコントロールできないというか、空回りしている状況になりかねません。それをTDで理解するよろも、anjio fusionで理解して、ワイヤーの曲げ角度、当てる感じなどは、アンジオでみたほうがよりやくにたつと思っています。で、僕は、TDのときに、IVUSを アンジオを両方みるのです。６時からみることになれてないととても違和感がでることがあります。
もともと、光藤先生もいっていたように、ワイヤーの尖端を固定しての定点回しはstickにはときに必要になります。それは、アンジオでワイヤーの形を把握しないと難しいと思います。
岡村式の３D・TDは、レトロをなくし、（合併症をすくなくできる。）手技時間を短縮して、TDにいたっては、造影剤不要です。それをこれを理解することにより、PCIの技術もあがります。こんないい方法はありません。
なぜ、みなさんしないのか不思議でならない。
LCXのOSCTO石灰化
右からコラテラルも、心機能悪く、AL8frで、gradiusが＃１５にfalseに抜けた。IVUSでは#11から＃１４の分岐部までは石灰化でみえず、分岐部でTDADRを試みた。IVUSでfusionして、６時からみて右に穿刺をしていくと、最初はいったが、そのあとにすぐにfalseに抜けてしまった。
＃１５をstarで抜いてから、再度TDADRを分岐部で試みると、STが入り、fincrossでswapするもすぐにfalseに抜けてしまうので、入るギリギリまでfinecrossを引いてブラックを曲げたら、＃１５のtrueをゲットでき、tip injectionすると、＃１４も逆行性に造営された、RWで＃１４を通過させて、その後にfalse部分をステントをいれて、うまくいった。
学び。TDADRには、angio IVUS fusionは必要でしょう。
ワイヤーをTrueに抜いたあとに、また、falseに抜けると、retry時にtrueをゲットしているにも、かかわらず、falseに抜けてしまう現象がおきてします。ブラックのワイヤーの曲げを強くすることにより、回避できた。
やはり、刺すならfalse-true-血管外がベストか？
