LMT

本日は、TVD（RCA LAD CTO)  とLMTの患者さんがおり、本日２人がバイパスの方向で。本日は20件ちかい、カテーテル件数で、PCIは５件と少なめも、緊急含がいま、終了です。ご苦労様です。
今日の患者さんで、バイパスになった患者さんです。
LMTbody 50%  胸痛は不安定も、内服で落ち着いた状態で、本日カテーテルの７０歳男性、FFR測定で0.74であり、LMT50%でFFRが0.8以上であれば、バイパスをしても、flowが負ける可能性があるので、バイパスは、きびしいと判断しようと思いましたが、予想に反し、0.74でしたので、しっかりとバイパスがつながると判断してLITA RITAの２本バイパスに納得してもらいACSなので、来週にバイパスをしてもらうことにしました。

FFR0.8以上であっても、胸痛があり、ニトロの効果もあれば、LMTにステントをいれる予定でいました。FAMEは、安定狭心症がベースでの話なので、注意が必要です。
あともし、外科が来週にバイパスが無理といわれたら、そんなに入院させておくことはできないので、ステントで治療する予定でした。しかし、当院の外科道井先生は、あっさりと来週大丈夫で決定です。ありがたいです。LMT50%は、有意狭窄なんですね。当たり前か？

昨日の外来

いつもよりも少なめの６０人台の予約で、夜診までおこなって、終了時は９０人台でした。いつもよりは、３０人以上少なめでしたが、夕方は暇になりましたが、午前中はお昼もわからないほど、忙し感じでした。
２０分タイマーをかけ、５分安静にして、またタイマーをかけ２０分外来と繰り返しました。人数がすくなかったせいか？患者さんになったせいで、患者さんの気持ちがさらにわかるようになったのか？いつも以上に丁寧に外来をやっているような気がしました。
カテーテルも治療方針および最終確認はエレベーターを使い、カテーテル室にいって確認をしています。プロテクターはきれませんが、安全に確実なカテーテルの責任が僕にはあるので、最終チェックはさせてもらっています。座っている時間がながく、腰への疲労感があり、必要がないときは、外来のベットで寝ていました。救急患者さんも、部下に初期を診てもらい、最終判断は診にいっています。自分が全部一人でやっていた部分がいまは、できないことにより、部下に任せるいいタイミングができたと思っています。
本日は、これから、恒例のカテーテルの説明をします。そして、朝のミーティング後に手稲のSCVRにいって、外来および午前中に老人クラブむけの医療講演をします。TOPICで使う予定であったMBP retina powerd by HKS否　MSで発表してきます。

入院で学んだこと。

患者になり、全身麻酔を受け、一日ベットに寝ていて、短い期間でしたが、大変学ぶべきものが多かったです。

まず、患者になると、お医者さんとコミュニケーションとるのが、とても難しいです。とくに忙しい先生だと、夜とか朝しか来れないし、忙しいとわかっているので悪くてあまり聞けません。そうすると、便りになるのが、やはり病室にくる看護師さんなんですね。入院患者さんにとって、看護師はとても、身近でなくてはいけないですし、ドクターへの橋渡しをしっかりしてあげたほうがいいと思いました。看護師さんには、さらにがんばってもらいましょう。
全身麻酔は目が覚めてから、ぼーとしていて、吐き気で吐いてから意識がもどっています。そして、翌日まで尿道のカテーテルをいれられて、自力体交も、禁じられています。体交も看護師さんに悪くてナースコールも呼べませんでしたが、それを察して頻回に来てくれ助かった感じです。尿道のカテーテルは、痛かったですね。やはり、いつも不用意な尿道カテーテルはいれない当院の方針は正しいと感じました。（当院では尿道カテーテルを男性にいれるときは、僕の許可が必要な仕組みになっています。）点滴も、早めにとってあげることが大切です。抗生剤の点滴も受けましたが、抜針後であり、２回針刺しで、抗生剤も落としました。抜針したほうがよかったか？ヘパロックがいいのか？人によるのでしょう。食事も、あまり食べれませんでした。なぜか？配膳後にすぐに食べないと下げられてしまうのです。ここも、当院でも改善したほうがいいかもしれません。
入院生活においては、看護師、助手さんが、重要であることがよーくわかりました。

あとは、専門外の病気で病院を探そうとするとなかなか判断が難しいことがわかりました。症例数や？同僚からの紹介で今回の小熊先生にたどり着きました。ネットでは難しいと思いました。そして、当院にきているメーカーさんにも、二人ほど小熊先生に手術をしてもらっていて、別に勧められていました。やはり、口コミが大切だと痛感したところです。当院でも、よりよいサービスができるようにしていきたいと思います。

あと、ヘルニアは、年をとると固くなって飛び出なくなるので、肉体は若いと証明されたと思って喜んでいます。札幌ハートセンターのためであれば、命を落としても、守るつもりでいますが、よき部下、仲間に支えられて感謝します。

ヘルニアの手術

無事終了し、明日退院予定です。顕微鏡的ヘルニア除去術をしてもらいました。激痛であった下肢痛はなくなりました。腰と足がまだ、痛いですが、あと２ヶ月は無理はできない状況です。外来は、寝ながらやらしてもらいましょうか？

SSD

特にBK病変のCTOなどのワイヤー操作では、当院はこれを初めてからほぼ、問題なく通過させています。オリジナルは後輩の八尾徳洲会の迫田先生が発案です。それでsakoto super drillingの略です。当院に見学にこられた先生も、なかなかうまくいかないという意見も聴きますが、血管の走行がイメージできていたら、かなりの確率でうまくいきます。

迫田先生の病院のホムペにまわし方が乗っています。

http://www.yao.tokushukai.or.jp/depart/jyunkanki.html

加藤先生のCTO

3例です。

１例目は、LADのOSのCTOで、ISRの閉塞もあります。CTでは、ステント手前まではルートがありそうです。retroは、RCAからRVブランチから可能な状態でした。予想どうり、アンテから、gaia1stが通過しています。ステントの中からは、スペシャルワイヤーで通過しています。gaiaのままでは、false形成はヒッパツと思われました。

２例目は、RCAのCTOです。入り口がわかりにくくIVUSガイドでのアンテからgaia 1stがだめで、gaia2ndがCTOのエントリーポイントからCTO部分に入っていきましたが、その後のfalseになり、レトロに交換も、レトロが不通過で、再度アンテへ、gaiaのパラレルも通過できず、アンテからバルーン2mmで拡張後にIVUSガイドでgaia 1stが通過した。

３例めは予想どうり、XTRが通過。

レトロのチャンネルのワイヤーにやはりSIONがベストであると再認識しました。

いい記事を書いてもらいました。

外科と内科がしっかりと相談をして、一番いい技術を１０年先以上を見据えて治療を提供できる施設にできたことが、とてもうれしく思います。

そして、患者第一、職員第二を実践できるようにしていきます。

本日は、朝から下肢の激痛でした。

発症時と同様の痛みがあり、寝ながら外来とカテーテルをやりました。部下がしっかりそだっているので、安心してできました。開業時なら、絶対無理でした。いい部下が育って感謝です。一番楽しみにしていた、TOPICは、鹿島先生に代わりにいってもらうことにしました。スライドがMac book pro用なので、重いので、調整してもらいます。札幌ハートセンターで、加藤先生のご指導のもとに、得たノウハウを発表したいと思います。

南淵先生と話ました。

ヘルニアのために出張せずに、病院にいたので、久しぶりに南淵先生と病院で話ました。
現状までの奇跡の出会いの思い出話や、将来の展望など、楽しく語りあいました。南淵先生は、いつもどのように患者さんを集めるか？を考えており、僕とは違う視線で勉強になります。
いつか、東京でも一緒に働ける日がくればいいなと思います。

患者さん目線

言葉で使いますが、自分が本当に病気になると、いろいろと気がつくことがあります。病院での説明でも、言葉足らずが結構あること。受付に聞いてみても、それは看護婦さんにいってくださいといわれます。
患者さんからみたら、誰に聞いても対応してくれるようにしたいものです。札幌ハートセンターもそうするように再度気をつけます。勉強になりました。
患者さんになると、やることがないので、働く我々からみたらたいしたことないことでも、たいしたことに感じるのですね。

とにかく、患者目線を再度勉強中です。そこから、ヒントを得て、札幌ハートセンターに還元します。

左のアキレス腱反射が消失していました。

痛みは軽減も、神経障害がありそうです。やはり物理的な除去でしょうか？

ヘルニア

アップした写真をみると、L45の椎間板も変性し、ヘルニアがあります。昨日までは、激痛と勤務で冷や汗を書きながらの業務でしたが、今日はかなり痛みが消えています。カイロ、漢方など、いろんな方が勧めてもらっています。
北見、網走を鹿島先生が変わってくれたので、いろいろとやりたいと思います。でも、来週に大切な会があるので、スライドを完成させなければいけません。

皆さんに感謝です。

L5/S1のヘルニアとL5のすべり症

本日、MRIとりましたが、予想以上に悪いです。安静でよくならなければ、カイロをおねがいしたいかな？と思っています。

念願の院内売店開始

増築に伴い一回に売店と、憩いの間という休むところを作りました。これで、売店で買って簡単にやすむことができます。当院のちかくには、ホクレンや、横には、有名な和田珈琲がありますが、気軽に軽く買えるので、よかったです。

患者さんからのニーズが多かっただけに、良かったと思います。

座骨神経痛

もともと、ぎっくり腰があり、ときに、左の足がしびれることがあったのですが、今回もぎっくり腰から、軽快中に咳とともに、左の下肢の座骨神経痛がおきました。寝ていないと痺れから鈍痛がきます。土曜日の夜に悪化してから、ずーと寝ています。本日から外来なので、しっかり治したいところですが、まだ、痛みあります。

病気になると病院のありがたみがわかります。結局は、対症療法で経過をみてだめなら、三ヶ月続けば、手術などを考慮としました。腰のヘルニアによる座骨神経痛という診断です。

循環器の患者さんが、心臓の病気になったときに、札幌ハートセンターに気軽にみつけてこれるように、したいとさらに思いました。

LMT病変

今週は、CVITで新潟にいってきました。自分のduty後に外科と内科の討論がありました。外科は西田先生と浅井先生でした。PCIの日本でやられている治療の全施設でのデータが悪いことを指摘していました。学会で発表されるチャンピオンデータではなく、日本全体でやっているPCIのデータをもとに討論すべきという厳しい意見でした。僕ら内科からは、外科医のスキルの差が激しいとおもってきていますが、外科医からみても、内科のスキルの差を感じているということですね。浅井先生は、穏やかにバイパス治療の転ばぬ先の杖というメリットを強調していました。LMTは、やはりバイパスがいいのだと僕も思っています。一例、若い方で、インスリン糖尿病などがあり、胸痛もあり、遠方の方なので、総合的に判断してバイパスを進めましたが、仕事の関係で長期入院ができないこと、バイパスがいいことがわかってもらって、とりあえず、今回はPCIでの治療を希望されました。一時的にPCIで今回はしのいで、１−２ヶ月後にバイパスはどうでしょうか？と希望されましたが、PCIをするのなら、今回は根治をはかることが大切ということでPCIを通常どうりにしています。LMT 75% LAD os 90%  LAD/Dx bif 75%  LCX OS dif 75%  RCAは、末梢病変でした。現在は長ーい良いステントがあるので、ステント３本とバルーン３本で治療が可能でした。インスリン使用の糖尿病があり、長期には、バイパスの方がいいと判断していますが、患者さんの事情によりPCIに変更されることもあります。今後は、リスクの管理（禁煙、糖尿病）がとても、重要です。

LMT病変

昨日投稿したLMTのCT画像です。これは、いつもの当院でのCTでの画像の出力です。カテーテルと同等のクオリティーであることがわかりますし、カテーテル治療医や心臓外科医からみて、とてもわかりやすいCT画像のみを出力していることがわかると思います。

他の病院のCTをみるとよくわからない画像がたくさん出力されて、結局意味不明ということがよく経験されるので、当院の診療放射線技師はがんばっていると思います。

LMT病変

当院では、LMTに関しては、外科治療を優先しています。理由は色々ありますが、総合的な判断で、長期成績をふまえてバイパスを進めています。昨日のケースですが、50代の男性労作時胸痛です。CTでLMT75% LAD Os 75%でした。LAD FFR0.49  LCX  FFR0.73で、LAD HL LCXすべてにバイパスが必要と判断をしています。もし、PCIでするならば、LADおよびLCXにY stentingで最後にtriple KGTで仕上げます。患者さんは、長期のことを考えて、バイパスを提案して受け入れてもらっています。術後は、今後バイパスがつまらないように、リスクの管理一生していく予定です。

外科のバイパスをするときには、一生もたせる必要があるので、そこにちゃんとしっかりした虚血がないとバイパスをしても、そのバイパスが本来の血流に負けてバイパスが細くなることがあります。そのために、FFRは、とても重要であり、FFRは、PCIの判断にもつかいますが、バイパス時にも、有効と思っています。

週刊朝日の取材

症例の件と、取材をかねて、道井院長とともに、取材をうけました。患者さんに対する対応は、表現型はかなり違いますが、根本では一緒と認識しています。患者さんにとって、一番の治療を内科、外科から提供できる環境ができたことがとてもうれしく思います。
そして、我々の提供する治療、管理は、１０年先以上を見据えて提供をしていくという点でも、一致しています。
運命的な出会いから２年、この縁に感謝をしています。

造影剤アレルギー

我々の循環器では、造影剤をつかう検査が多く、過去に造影剤アレルギーがあると注意をして造影剤を使用しています。

ただ、経験的に多くの方の自己申告のアレルギーというのは、吐き気や、気分不快によるものが多いです。一番怖いのは、アナフィラキシーですから、そのような状況になったかは、聞けばすぐにわかります。また、発疹の有無も重要です。当院では年間８０００人以上の造影剤検査をしていますが、アナフィラキシーの方は一人、発疹の方は数人いらしています。それ以外のかたは、吐き気や一過性の血圧低下ですので、問題はありません。

今回手稲の病院で左の腸骨動脈の完全閉塞で、下肢痛で受診をしています。そこの病院では患者さんが造影剤アレルギーがあるといったばかりに、カテーテルでの治療は無理といわれ、外科に回され、CTとれないので、外科手術も無理といわれたそうです。そして胸痛がありシンチをやって異常が指摘されていますが、内服で様子をみるようにいわれたそうです。

詳細を聞くと単に気分がわるくなって血圧がさがっただけだったので、患者さんの不安よそに、普通にCTをして問題はなく、その後にカテーテルを昨日しました。

右９０％、LCX９９％　左腸骨動脈完全閉塞でした。

心臓の治療と足の治療にSCVCに入院予定です。

要するに造影剤アレルギーと患者さんがいうのを鵜呑みにして、造影剤の検査をしないというのは、いかがなものかということです。しっかりと説明をして万が一アナフィラキシーになったときに、迅速な対応ができることが当然ですが、ちゃんと話を聞けば、問題ないことはあきらかです。

さすが、秦先生。

今日外来で、胃カメラ希望の方がいたので、紹介状を道都病院に書いて患者さんにもたせたのですが、本日外来にきて、道都病院に電話したら、胃カメラ混んでいるので、花川の近くでうけるようにいわれて、受けてきましたとの報告をうけました。

道都病院は、フットワークが軽いいい病院です。そんなことがあるわけがないし、起きてはいけないと思い、秦院長に電話をしました。

そうすると、患者さんに電話をして状況を聞きたいとのこと、そして原因を突き詰めたいとのこと。
僕と同じです。
秦院長は、開業するときに、親身になってくれ、そしていまも、循環器以外の患者さんを心よく受けてくれます。人として、医師として僕が尊敬する数少ない人です。

あつーい先生です。