札幌ハートセンター

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2013年6月1日土曜日

physiolgcal guided PCI

本日は、豊橋ライブに朝から参加してきました。

朝一のライブはFFRでのPCIです。

FFRでdeferはいいとしても、不安定狭心症でのFFRは確立していません。そして、FFRは、虚血は0.75、OMTよりPCIをしたほうがいい目安が0.80です。

労作時胸痛があり、冠動脈造影で75%あり、FFR0.82では、FFRメインの考えではdeferしても、イベントにはOMTと差はありません。

でも、患者さんは胸痛が残ります。僕なら当然、治療です。FFRも測定しません。

PCIは、予後を改善できるという証明はまだ、少なく唯一証明されているものは、虚血による胸痛をとることです。

患者さんの症状をとるための治療が、PCIであるということを忘れてはいけません。

無症候性や、多枝疾患などで、culpritが不明のときにこそ、余計なPCIをしないためにFFR
を活用すべきです。

狭心症へのFFRをするときは、予後に差がないということと、症状をとることは別であると考えべきです。

また、ある症例では、RCAに2箇所狭窄あり、FFR0.6まで低下しましたが、手前の狭窄がきついということで、ここだけ、ステントで治療して、残りの狭窄は治療後にFFR0.83になったから、ここはdeferとしていました。
GWもIVUSもそこの病変は通過しています。そしてなにより治療した手前の動脈硬化と連続しています。

進行するに決まっています。同時に治療すべきですよね。

FFRは、患者さんの過去からの経過や、症状など複合的な判断で、患者さんのために使うべきであって、病変だけFFR測定して、治療方針を決めるのは、やはり本末転倒だと、感じました。患者さんがかわいそうです。

2 件のコメント:

fmata さんのコメント...

いつもブログを拝読しております。
福岡の病院で勤務している循環器内科医です。
HNでの投稿を御勘弁下さい。

実際のcoronaryを拝見しないと何も言えませんが、RCAの狭窄の症例はdiffuseな病変なのでしょうか。
DM症例では入口部から末梢までプラークが連続してステントでどこまでカバーするか悩むときがあります。
FFRで改善したら一旦deferして、狭心症症状が改善したかを経過観察するというのもあるかとおもいましたが。。。

しかし、前半の症例は先生の仰る通りで、FFRと「労作」の負荷が違うので、症状の改善を優先すべきと思います。

rotaman さんのコメント...

コメントありがとう。ございます。
今後とも、コメントよろしくお願いします
PCIの最大の目標は、症状をとることです。FFRは、OMTとの比較して、0.8以下では治療したほうが良いということです。

 僕の考えでは、無症候性や、カルプリットが不明の場合には、とてつもなく有用と思っています。

2例目のようなタンデム病変で、あれば、治療後でも残存FFR0.83であれば、手前のプラークが治療適応になったこと、残存狭窄の方が、石灰化などがつよく、動脈硬化がつよかった。デバイス関係が何回もいききした。などを考えると一期的に治療をしたほうが、いいと思えました。

患者さんの立場でいえば、あれで症状が残ったら、なんで一回で治してくれなかったと、いわれそうです。手前を治療すれば、抗血小板や、PCIのリスクを背負わせるわけですから、同一血管のタンデムで75%以上あれば、治療したほうがいいと思います。なにより、あの症例は、奥がロタが必要な症例なんですね。手前にプラチナいれて、あとで奥をロタで仕上げるなど考えたら、やはり一期的な治療かなと思えます。