サービスとは。。

たまに、このブログでも書いていますが、患者さんや家族から、医療従事者は区別がつきません。主治医だろうが、担当医だろうが、病院の職員であれば、困っていれば声をかけます。

そのときに、やってはいけないことは。
１）担当ではないと言って、対応しない。
２）一応話を聞くが、その場限りで終わらせてしまう。
３）そして、その対応に誠意を感じさせられない。

サービスとして、やるべきこと。

声をかけられたその問題点を最大限に解決するように誠心誠意努力をしてください。それが、結果ちゃんと対応できなくても、患者さん、家族は満足します。

誠意をもって、対応をする。

これだけなんですが、できない人が多いんですね。

頑張りましょう。

本日のCTO

高齢者で腎機能が悪く造影ができないので、前のショットと、ワイヤーが通過して、ステントいれたあとのショットで造影剤１８ml しかし、ヘマトーマあり、cuttingや、コンクエストでリエントリーを作り、末梢にステントをいれて、ヘマトーマをなくして、ステントいれて、最終造影であわせて、５０mlで終了です。
＃１の5mmくらいで、CTOの患者さんです。

CTOは、すべてIVUSガイドでワイヤーをいれて、trueを確認して、＃２でfalseにMiracle 3Gがfalseになり、IVUSガイドでGAIA3rdをリクロスして、あとは、ヘマトーマをカッテイングや、コンクエストでリエントリーを作成して、ステントを留置して終了。
写真は、IVUSがガイドでワイヤーがtrueに入ったところです。いつものことですが、こんなにも、ワイヤーって離れるのです。

低速ロタブレーター

経験をつんで、回転数は、10万から12万くらいで通常の病変は削れます。メリットは、徐脈が起きにくい、slow flowが起きにくい、STの変化が少ないです。

デメリットは、時間がかかります。

それを解決するために、いまは、burrを病変に当てる時間を長くして、トータルの時間を短くできるように試行錯誤しています。

高速であれば、ペッキングだとburrが病変にあたっている時間は瞬間的です。回転数が落ちると時間あたりの掘削高率がおちていますので、それを削っている時間が伸びます。それを病変に当てている時間を伸ばすことにより、全体のアブレーション時間を短くできると思っています。

自ずと、バーのうごかしかたが、slow motionでゆっくりうごくようにしないといけません。

あとは、重要なことはパフィングが必須です。そして、低速をやればわかりますが、バルーンが通過しないような厳しい病変は高速で通過させなければ、通過しませんが、バーを高速で通過させたあとに、10万回転までおとすと、バーがまだまだアブレーションするのがわかります。よく削るためには、低速がいいという証拠です。

まだまだ、進化します。

よくある話

先週に、第２回の札幌ハートセミナーを行いました。

たくさんの方が来場されて、感謝します。

今週は、やはりセカンドオピニオンの方が多くこられました。

一人は、今年他院で、PCIを施行しています。３時間くらいかかりその後にも、胸痛が続くといって、受診をしています。主治医に相談しても、内服で様子みましょうとしか言われなかったそうです。

CTAをしてびっくりです。治療したLADの手前のステントが９９％の再発と、＃８の末梢の心尖部にステントが入っており、そこも閉塞していました。

すぐに入院して、LADの治療をしましたが、治療した分かったことが、石灰化がつよく、ステントが広がっていません。ステントの末梢の狭窄はロタブレーターでステントを入れなおし、手前のステントは、NSEで高圧拡張で拡張です。ちゃんとした拡大ができましたが、次回再発時は、さらなる大きなBurrでのロタブレーターが必要そうです。

経過から、？？？？？？の方です。

また、ある方は、バイパスをしており、６年まえにバイパスが閉塞しており再治療でRCAのCTOを治療がうまくいかず、２回めのバイパスとなっています。今回、再度胸痛で受診です。LCXの狭窄によるものです。ここを治療です。LADのSVGが３０年前に繋がれており、将来閉塞のことを考えて、経過をみていく必要があります。また、RCAのCTOが＃１にありますが、＃４AVも閉塞しており、GEAのバイパスでは不十分な血流です。

主治医が、曖昧な態度をとっているケースがセカンドオピニオンになるケースが多いと思います。患者さんに、医療面以外でも、精神的にも、安心してもらうことがいかに重要か感じました。

患者さんの命や、心のケアも必要です。

LITA to LADについて、学んだこと。

LITAの最高にいい口径の場所を最高にいい動脈硬化のないLADに、直線的に吻合することができれば、理論上。一生持ちます。
これには、局所療法のPCIが叶うわけがありません。

一生もつものがどうして持たないことがあるのか？
LITA　LADが閉塞するのは、LITA側の問題とすれば、剥離が不十分のために、LITAの長さがとれず、十分な口径の場所を吻合できないときや、剥離のミスによるLITAへの解離や、LITAを直線的に吻合できないために、肺による圧迫をうけるなどの問題があると思います。

LAD側に関しては、動脈硬化病変のすくない健常部に吻合できれば、一生もつわけです。逆に吻合部に動脈硬化があれば、そこになんらかの局所的な処置すなわち、onlayなどが加われば、局所治療のPCIを同じ、再発、病気の進行に対するバイパスの閉塞のリスクを負うことになります。これが、閉塞のリスクになると思います。

繰り返します。

LITAを十分な口径で直線的に、LADの健常部に最高のクオリティで吻合すれば、一生持ちます。

また、最近すたれた気味のMIDCABは、LAD　OSの病変の患者さんに良い適応があります。それは、LADのmidの吻合部には病気がすくないので、LITAとのいい吻合部があるからです。ただし、吻合部はよいとしても、LITAの剥離が不十分であったり、心膜の切開が不十分であると、LITAが胸骨切開時の真っ直ぐにバイパスが吻合される状況と対照的に、吻合部手前に屈曲が生じます。それのみならず、剥離が不十分であるとLITAを十分に引っ張れないので、十分な口径のLITAが吻合部まで足りないということが起きます。

そのために、下腹壁動脈などのコンポジットがありますが、LITAを十分な口径でよい場所のLADに最高のクオリティの吻合でつなげるITAバイパスの最大のメリットがなくなってしまいます。

MIDCABは、ラーニングカーブがながく、最低でも100例以上経験しないと、安定した成績がだせないそうです。

PCIは、究極の局所療法です。その対局にあるバイパスについて、十分に知る必要があります。

SFAのCTOの問題。

当院では、３５ナックルによるCTOの治療をメインとしています。その理由は、早い、血管外にでない、成績が悪くないという３点です。

ただし、多くの先生が１４で治療すると思います。以前であれば、体表エコーを使用した時間のかかる治療でしたが、bidirectionalが気軽にできるようになって、いま新たな問題があります。

１４でのCTOの治療は、血管外にワイヤーがでる可能性があります。血管外にでればアンテからは、絶対ワイヤーは通過しないので、bidirectionalが出来る前はそれでよかったのですが、bidirectionalができるようになると、アンテのワイヤーに向かってレトロのワイヤーを操作するので、血管外で、ワイヤーをクロス可能になります。それもランデブー法を使用すれば、痛みもあまりでずに、ワイヤーを通過させることが可能になります。

bidirectionalによる１４の治療時には、とくにランデブー法でワイヤーを通過させたときには、血管外にでている可能性があるので、IVUSでの確認が必須だと思います。reverse CARTであれば、痛みが強くでるので気がつくかもしれません。

PPI施行時に、sedationをかけるとこの大事な血管痛というサインを聞けなくなるので、さらに危険だと思います。

当院では、sedationは当然しません。

アンテから血管内に安全に１４ワイヤーを誘導するのは、体表エコーをするしかありません。３５のナックルであれば、自然に血管内で早くCTO部分までいけるので、極めて安全でかつ高率がいいと思います。

インターベンションの原則は、１００％の成功率と０％の合併症率が理論的に担保できなければ、やってはいけないというのが私の持論です。

PCI、PPIとも、ほぼそれが可能です。そのためには、合併症を起こさない技術が必要です。話がはずれますが、僕がCASはやらない理由は１０％の合併症を回避できないので、いまは手をだしません。

Super low speed RAでの、AVBおよび徐脈。

ISRの患者さんで、拡張不能病変へのロタの＃３から＃４AVへのロタブレーター症例です。

1.75 burrでは、12万で徐脈もなく削れましたが、サイズアップの２．０burrでは、１２万では削れにくく、１４万に回転を上げたとたんに、徐脈とAVブロックが出現して、すぐに１２万で削っています。その後に削り終わったあとに、再度１４万回転にしてバーを通過させるとブロックがおきました。

徐脈のブロック予防でも、１０万回転前後でのロタは意味がある証拠です。

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朝から、参加しています。

自分の番は最後なので、ずーと聞いています。

朝のセッションで気づいたこと。SFAのｃTOの治療で、GWが１４の性能のいいワイヤーがでたおかげで、ワイヤーが血管外にでても気が付かず、治療をして血管穿孔を起こしている症例がでています。ランデブーとか、reverse CARTのお陰で、bidirectionalにいけば、ワイヤーを通過させることは可能です。そのために、血管外での通過がおきやすいのでしょう。札幌でのHOPICでも、同様の症例があり、IVUSで確かめて一部血管外でワイヤーを通過させなおす症例がでていました。とてつもなく、時間がかかります。

SCVCは、基本ナックルですので、血管穿孔はありません。そして早いです。１４は、末梢でのrecrossもしくは、入り口を通過させるのに使うのみです。

１４でのCTOの治療は、ワイヤーの性能があがったので、容易に血管外にでていきます。
今日の症例提示でも、あきらかに血管外の造影なのに気づいていない。そしてそこにステントをいれて大変なことになっていました。

血管外は、バルーンを広げた時点で痛みを訴えるのでわかるはずですが、多分確かめていないんでしょうね。

１４でのCTOのクロスは、IVUSでの確認が必須なのかもしれません。バルーン広げたら痛みでわかるような気もしますが。。。。。。。

本日の会で感じたことは、PPIのデバイスがよくなったけど、技術がついていってない感じですね。

造影所見、痛みの程度などいろんな情報をしっかり捕らえて治療ができていない感じです。

合併症の対策の勉強になりましたが、合併症を起こさないようにする基本ができていないと感じました。

まだまだですね。血管内治療は、合併症に対する対応も大切だすが、それを予防できるもしくは予知できる技量も大切です。造影などしっかり見て欲しいものです。

札幌ハートセンターを頼ってくれる方

多くの方が、最後の砦として、来る方が多いです。ですから、全面的にまかせてもらい、最高の医療を提供する。そのような信頼関係が築けています。

しかし、信頼関係を築くためには、いろんな方法があります。勘違いしては行けないのは、インフォームドコンセントという病気の説明などを十分に説明することでは、信頼は得られません。相手により、信頼の得方は変わりますが、基本は人として、医療人として、信頼される必要があります。それをどう築くことができるかが、勝負となります。

僕は、人として医者として信頼してもらい、すべてを任せもらいます。その変わり、責任はすべて取ります。当然ながら、24時間の対応も約束します。そして、一生の責任を任せてもらう気持ちで接しています。

これは、日本人ならではのやり方かもしれません。でも、理屈で人は動かせません。

3毒

仏教の本にあるそうです。人間の3毒

欲望、怒り、嫉妬　この毒に人は、取り込まれます。

欲望が起き、それがうまくいかないと怒り、そして上手くいっている人を妬む。

これが、人間の性であり、毒です。

これから脱却するための人生修業が必要ですね。

同意します。

死に物狂いで働くこと。

働くことが、生活の糧であり、仕事が終わったら、自分の時間を有効に使うのが普通になってきています。
死に物狂いで働くことが、悪いような風潮さえあります。
じつは、働くことは、本来自分を磨くためにも、とても有効です。
古来から、一心不乱に、いろんな欲望に負けず仕事に打ち込むことが、魂や、心を磨き、自分を高めてくれることを知らないといけません。

仕事を単なる生活の糧としか捉えらない人生は、とても薄っぺらいものです。日本人の美徳であった勤勉さを我々は取り戻す必要があると思います。

とくに、我々の医療は、人とのつながりが大切です。人のために自分を犠牲にして施すことができる素晴らしい職です。

死に物狂いで働いてみてください。人生修業となり、自分を一段高めてくれます。そして、それで死ぬことはありません。
死に物狂いで働くことは、大切なことなのです。

それが、理解できない人は、この世に生まれてきたのに、もったいないと思います。


そして、仕事の内容は、様々ですが、それにかかわらず、自分に与えられた仕事を一生懸命することが大切なのです。

そうすることにより、仕事が好きになり、自分も磨かれ、達人の領域になります。そして、人徳が得られるとおもいます。

MTRA

low speed RAによる、MTRAでLADの＃６のおよび＃７の石灰化病変に対して、1.74/2.0burr後に3.0POBA1ATMで＃７は、同バルーンでの４ATMPOBAです。

解離もなく、綺麗にしあがっています。この症例は、LADの＃６の治療をステントでするときには、LMTにまたぐ必要があったので、ROTAPOBAを選択しています。

継承

今度、母校のラ・サールのOB会で話をさせてもらうことになったのですが、自分の振り返ってみて、気がついたこと。

35歳のときに、現在まで続くスタイルですが、前病院の循環器のトップとして全責任を負って仕事をしていました。
40歳では、全国で色々と仕事をさせてもらい、名前が広がった気がします。
46歳で、独立開業、借金
50歳で、法人取得、病院開設でさらに借金
で、現在に至る。

時代であったのかもしれませんが、若い頃から今のスタイルでやっていました。35歳を僕の部下が超えていっています。

鹿島先生は、すでに出来上がった技術をさらに高めるための研鑽を積んでもらい。
菅野部長もSCVCに入ったときは、33歳でしたが、現在は38歳になり、ベテランの領域に入るころです。それと同時に、小林先生、金子先生、杉江先生も、年をとっています。

僕の気持ちは、いまだ研修医と変わりませんが、この札幌ハートセンターを成長させるためには、部下の成長が必須であり、いつまでも、若いと思っていた部下が、年をとっていくのを再認識し、いま以上に継承を意識して、成長をさせたいと思いました。

老害というのは、トップがいつまでも若い頃の気持ちを持ち続ける傾向にあり、いつまでも部下も若いという認識でいるのが、始まりだと思います。

注意。注意。