CTO 15

 RCAのCTOで（＃２のCTO）で造影では、長さは、3cmくらいアンテから３Dwiringにやろうと思います。CTO TDLは、Conusやブリッジコラテラルからみえているため、対側をとらず、シングルで、システムは７FrでJR４で理由としては、RCAの＃１にも狭窄があり、そこを最初にステントする予定のために、JRを選んだ。バックアップ不足になる可能性あり、RVにアンカーをしながら、ファインクロスでCTOのproximalでテップインジェクションをした。シオンブラックが入らず、グラディウスがCTO内にはいっていくが、CTイメージでは、RAO でまっすぐおりる予定いたために、ワイヤーの感触はとこかに抜けた感触であったが、TDLには、抜けておらず、枝にはいったと考えた。そこで、ワイヤーをまっすぐに下ろすためにガイア２で動かし、３Dwiringで動かすもTDLには、LAOでは、１cmはなれていた。MicroいれてUB3に交換してtip injectionをすると、perforationがみえた。そこで0.85のバルーンで拡張してIVUSをいれると見事入り口から、１CMのところで、血管外であった。アンカーバルーンを抜いて、IVUSガイドでTDtrackingを使用とおもったが、７FRJRのために、バックアップ不足でIVUSやマイクロが入らず、できなかった。ガイドから造影するとパーフォレションがあったために、RVのアンカーバルーンでCTOの入り口を塞いで止血しながら、ACTリバースをして、８FRJR４にシステムを交換した。ここで対側も造影したが、まったくうつらなくなっていた。しかし、心電図変化などはなし、エコーで右室側に少し液がたまっているくらいであった。

８FR RVアンカーでIVUSガイドで、UB3で＃３まで通過して、そこから、ブラックで末梢に抜けた。しかし、アクシデントに抜けてしまい。再度同じことをしたが、今度は、小さなPDブランチみたいところにしか入らず、UB３でコントロールしながら、＃４AVに抜いて、シオンブラックでいれた。その後は、1mmのfalseを除いてmostly true lumenで2.5POBA後に手間から、3.0/48＋３２をシナジーをいれて、最後は、good flowで終了。

反省、

1)７Frで入るなら、バックアップがあるALで入るべきであった。今回は、アンカー前提なら、８FRJRで入るべきであった。

2)あとで、見直すとグラディウスは、小さな枝のブランチに抜けていた可能性あり、自信をもって奥でtip injectionしていたら、そのまま通過できたと思う。

３）グラディウスは、外にでないことを信じて、使うべきであり、CTで真っ直ぐであるという思い込みがガイアでCTOの途中から血管外に誘導することになってしまった。

４）グラディウスが通過しなかったときは、ガイアを使うと、外にでることがあるので、ここを今後どうするか考える必要がある。今回はグラデが通過したとこまで、IVUSで確認すべきでったが。

５）グラディウスが通過しないときは、pilot 200が　ミラクル１２G使うほうがいいか？今後検討。