RCA #1のCTO
造影で、＃１から１cmのCTOでその後、＃２がかすかに造影されて、＃３はコラテラルからしっかり造影された。
初回の造影では、アンテからひとすじがみえたような。
アンテからシオンブラックでは入らず、枝にIVUSガイドでPLAQUEにGAIA2を差し込んだ。そこをIVUSでみるとGAIAは小さな内腔にはいってみえたので、そこでfinecrossが通過せず、モールルシンで、通過して、tipに造影剤いれて、シオンブラックにしたら、destalに流れていることが確認されて、ブラックを３Dで確認しながら、奥に通過させて、IVUS、ステントで終了した。
プラーク内のマイクロ交換は乖離をつくらないし、trueかいなかも確認できるいい方法である。
アスリートでゾーンにはいることがあると聞いたことがある。
その条件は、極度の緊張と、あることに集中したときにおきるらしい。
僕もカテーテル治療のなかでも、CTOの患者さん、心機能のわるいロタケース。うまくいかないときに、死亡のリスクがある患者さんを治療するときは、とても緊張します。他人からそうみえないですが、でも、その緊張は、僕にはいいことで、予想どうりにうまくいかないときに、意識が集中してくると治療している血管が３Dで浮き出てみえてきます。そして心臓がうごいているのも遅くなってとても、治療がしやすい状態になってきます。血管でワイヤーとか、ロタバーとかがどううごいているのかが、スローモーションでみえてきます。で、時間の感覚がなくなり気づけば、１時間とかあっというまにすぎます。
たぶん、これが僕なりのゾーンにはいった瞬間なんだと思います。治療の進行具合や緊張度合いにより軽くはいっているゾーンや、究極のゾーンがあります。
そてはカテコラミンと出ているせいなのかわかりませんが、パフォーマンスがとてもあがっている状態だと思います。
そのあとは、気分もとてもよく、ハイがつづきますが、夜は疲れてしまいます。
ということで、緊張は、プラスにはたらきます。
成長するためには、能力、才能、努力が必要だが、一番大切なのは、努力。それも熱量。
技術を習得するのは、質、量、スピードの観点からは、質を高めるのは、最後。まず、スピードと量を追求する。そのなかで、自ずと質も高まらないと、スピード、量をあげれないことに気づくと思います。
質の習得は、教えてできるものではない、自分で考えてこだわり、量、スピードともマックスに行こうとするその先にあると思う。
簡単です。成長するために必要なことは、
努力し続ける才能があれば、それも、質よりスピードと量を追求する努力があればいい。
結論は、才能より努力。
質の習得は、おしえてできるものではない。才能は、努力で咲くもの。
ただし、天才は除く。でも、最初からできるようなものは、面白くない。そのような意味で天才の人はかわいそう。
凡人の僕はこのようにしている。いまだに。
LMTからLCXへのステント閉塞。
gradiusdがステントの枝の＃１２に通過したが、小径バルーンで通過させた。その後にIVUSで本幹にワイヤーを通過させて、末梢を通過させた。
しかし、#12がステントの手前から入っていたので、KBT後は血流はよくなった。しかし、本幹を広げるとこの枝が閉塞するので、ストラットの取り直しをした。、wireをシオンブラックで通過し直して、KBで綺麗になり、手前にLMTにステントを置いて終了した。
学び ISOこそ、3Dwiringの良い適応。ステントの中心軸がしっかりみえるし、その軸を仮想血管として交互に振ってワイヤーをすすめていけば、ステントのそとにすすむことなく、ワイヤーがすすむ。
しかしこのケースは、回したところで、＃１２にワイヤーがぬけたが、ステントストラット２枚くらい手前の外からぬけていた。
LADの＃６からのCTOで、コラテラルがRCAからあり、＃９の手前に閉塞している感じ、チャンネルがありそうだが、tip imjectionではなかった。
８Fr SPB4ではいり、sion blackでCTOを通過したが、皮一枚通過せず、microいれて、G2で３Dwiringしたが、はいらなかった。しかし、CINEみると、多方向でワイヤーは通過してみえる。その先の石灰化で弾かれただけなのかもしれない。CTO超えたところが石灰化あり、そこまではwireは結局通過したが、やはり走行からはfalseの可能性あり、IVUSで確認した石灰化まではALL trueであった。＃９をUB3で通過させようとしたが、IVUSで確認したが、全て血管外にでてしまった。で、そこは諦めて、石灰化の奥からsion blackでfalseを作りTDADRを試みた。しかし、石灰化直後の病変では、trueが極めて小さく、そこにTDADRでSTを持ち込むことができなかった。trueのうらなどにまわっった。その後、trueが大きくあるDXの分岐部のところでTDADRをこころみて、STを通過させて、finecrossでスワップした。その後抹消までぬけた。IVUSで確認すると、falseの距離は33mmくらいであった。奥から、ステントを2.5/48mmでいれて、手前にもステントをいれて、良好な血流が得られた。心電図変化もなく終了した。angioではステントの中には、sepや小さなDXがみえているので、falseにステントをいれたとは思えない。仕上がりであった。
学び LADはsionblackwireは、intimaにはいっていたが、G2では、３Dwiringでは皮一枚通過しなかった。あどで、みると入っているようにみえたが、STをつかうべきであったか？。
TDADRは３cm奥で成功したが、trueが大きくないと刺しにくい。ステントいれたあとの造影で、falseのステントの部分もしっかりsepがでていたので、内膜剥離がうまくいった状態か？TDADRを手前からやって、うまくいかず、内膜の後ろを通過させたので、sepなどの枝を断裂させたので、falseからsepが造影されるようになったのか？STARで抜いたあとのステントは、枝はでないが、TDADRでトライしたあとの、falseは内膜をもちあげているので、falseと枝が交通した可能性あり、TDADRでトライして奥でしか入らなくても、ブランチは守られる可能性があり、STAR抜きとの大きな違いかもしれないし、
これは、TDADRのメリットかもしれない。
STのワイヤーのshapeはいまだ、課題である。
ファイクロスがよくないのか？DLCでやってみるか＞しかし、それだとマイクロのスワップがむずかしそう。
要検討。
LCXの＃１１distalのCTOでCTでは大きなLCXでコラテラルは同側からすこし見えるくらいではっきり造影されず、アンテからCTOの石灰化を目安にgradiusでCTOの途中の枝に抜けて、tip injectionでtrueを確認した.tipのときは、バックフローなく、falseも考えたが、造影したらtrue であった。そこから、サスケでdistalgradiuで抜いて。その後ステントをいれて終了。
学び、
gradiusは、血管の中にすすんで、枝に抜けた感触のときは、通過している可能性がたかく、tip injectionで確認する必要がある。
gradiusはいい。
このブログをみると気付かれると思われますが、僕の性格は思い込んだら突き詰めるまで、納得するまで思考錯誤と勉強と考察をdeepにずっとします。寝ているときも、たぶん考えています。それは、この仕事というか自分が患者さんに提供できるオンリーワンの技術だからです。
人との会合とかお付き合いがとても苦手ですが、立場上参加はします。人が苦手ということもありますが、その仕事は、オンリーワンの仕事に思えないのも、自分のモチベがあがらない利有かもしれません。
病院で外来とかむずかしい心臓の治療をしている時とか、患者さんと話をしているときとかは、心がときめく。病院がどんどん大きくなっていく過程も、楽しいが、根本は、そこよりも、医師としての自分の仕事が楽しくて仕方ない。
いつもいいますが、下の邪魔をしないように、楽しみながら、スキルアップを目指していきたい。
RCA #2のCTO３cmくらい。石灰化があり、RVのでたあとに、スタンプあり、コラテラルは、RVブランチか多少ある程度。
コラテラルが左からないことを確認。
昨日AMIでLADを治療している症例であり、ショック改善のために本日RCA治療。
８frJR4でRVアンカーで入る。
スタンプが固く、gradius,NEo3,M12が入らず、GAIA４でドリリングで通過させた。その後にバルーンで拡大後にIVUSで確認するとスタンプ奥から見事、血管外であり、IVUSコンファームでRAOで右まっすぐの後ろ側で、LAOでも右にtruelumenがあることを確認して、GAIA ４を血管にいれた。マイクロを奥にいれて、造影するとDTLが造影されて、シオンブラックで通過をこころみるも、入らず、STの３Dwirinを試みた。RAOで右にtipでLADで後ろ前で、tipを操作して同軸にしてすすめたが、入らず、バルーン１．５後にIVUSで確認するとNEO３に交換してIVUSで確認するとsubであった。trueが一部みえたが、subが広がりmicroでストローしたが、効果なかった。＃３のIVUSで一部trueに戻ってみえたために、IVUSで確認するために、＃4AV側にシオンブラックのナックルでマイクロをいれたが、falseであった。そこにIVUSガイドさらにして＃３のTDLがみえるところにIVUSでcauddalで上にあることがわかりそこにSTをまげたものを差し込み、TDで操作。TDLを貫く、FincrossでIVUSでカバーしてシオンブラックでtrueの#4PD
に抜けた。
奥からステントをいれて、うまくいった。
学び やはり、３Dwiringはsubからでは、うまくいかなかった。
subの縮小を狙いfinecrossによるstrawしたが、効果がなかった。
TDADRは、フィッシュマウスにさしたが、やはりangi fusionでその向きにさし、押しただけでは入らず、その後driringでつきさせた。やはり前後に石灰化があり、硬かった。７Frのアンプラッツでは、もしかしたらマイクロをいれれなかったかもしれない。やはり、このADRには、アンカーは必須かもしれない。
可能な限り、８fr でアンカーしながら、やったほうが、IVUSやマイクロの安定感がある。７Frだとガイドが簡単に抜けて時間がかかる可能性があり、８Frを使うとJR4でもいいので、STの操作性があがる。
RCAのCTOで末梢がほどんどみえず、前回は、レトロから＃４AVを通過させたが、＃４PDが通過せずに、investで終了して、一年後のCTでわずかにRCAがみえたので、再度トライ。
血管造影では、LCXからは、#4avの末梢がわずかに造影されて、アンテからも＃３にわずかに造影される感じ、はっきとしてコラテラルがなかった。
８FrALでブラックで前回のsubを通過させてIVUSいれるも、石灰化が多数にあり、ワイヤーが同定できず、一部trueのプラークがありそうなところが、＃３のdistalにあり、そこのTDADRでSTをいれて、sion blackでスワップしたら、また奥で乖離にでてしまい。UB3で下をねらって穿刺すると、前回は行けなかった。＃４AVにワイヤーがぬけた。そこでも、TDADRを使用とするが、石灰化でIVUSが見えず、断念した。＃４AVまでSTARで抜いて、reinvestで終了した。１時間でやった。
学び。
STはTDADRでは石灰化があるととにかくみにくかった。TDを同定しにくかった。
ほぼ外来を終えて、緊急の患者さんで、LADのCTOの治療がありました。２時間ちょいかかりました。成功です。時間はあっというまでした。
治療のなかから得られる気づきによるアップデートと、思い通りにいかない部分に対する反省と、成功した満足感と、本日の朝まで色々考えました。とてもそれが楽しい。
やはり、僕は技術者なんだと思いました。６０超えても、さらなる進化を、下に迷惑かけないようにやっていきます。
とても、心地よい疲れでした。
成長があるってとてもありがたい。そしてまだ自分が知らないもの、しらないだろうことを謙虚に捉えて、自分なりに勉強、解釈して自分のものにして成長する。なんて、ありがたいことか？
ボケるまで勉強しよう。
LAD CTO、POST CABG SVG to DX LCX RCAで、LITA- LAD shrink
VTが頻発で、LADのCTOあけにいく。
7Fr SPBで、入りSEP側にIVUSもLADはなく、DX側にIVUSするとsep でたあとにLADが見えた。そこにマイクロいれて、tip injectionしたが、LADは繋がっておらず、ここにIVUSをすると石灰化の奥にLADがありそうであり、その部分からgradiusでワイヤリングしたら、SEPにぬけた。そこで、手前のsepからtip injectionするとLADのtrueが見えた。そこで、sion blackなどでLADにリルートを考えたが、IVUSで確認をすることにした。そこでSEP側からIVUSでみて、TDADRを使用として、STを使用したが、本幹に入れず、そこから、LAD側にfalseを広げて、その奥でTDADRを試みるも、STがコントロールうまくできず、少し奥側で、TDADRwith AGでワイヤーをコントロールしてSTがTDLに入り、finecrossで、sion blackで交換して通過。
IVUSで確認すると、falseの長さは、38mmであり、奥からステント2.5/38mmをいれた。手前は、3.5/28mmいれた。手前に5.0 その奥に4.0のバルーンで拡大した。
final CAGで良好な拡大とflowが得られた。末梢は、hematomaであった。翌日造影しましょう。
反省、TDADRでワイヤーの先端をプラークに刺すために引いて回したが、うまくあてれなかった。最終的には、IVUSでtrueの位置をTDで確認してその方向に誘導してSTがはいった。
学習。
1)gradiusは、血管内にとどまっていた。sepにぬけたあとに、Reverseしたら、TDL
getできたかも？でも、いまはADRの検討中なので、あえてIVUSガイドにした。
２）TDLの穿刺に難航した。ワイヤーの向きのコントロールと、ワイヤーの先端のシェイプが課題。falseは、ワイヤーをおすとfalse側に逃げやすいので、おおきなカーブが必要。奥にいくとfalseが小さいので、穿刺可能であった。
３）falseの部分では、LADのTDLは、やはり心筋側にあった。安心して心筋にSTをさせる。
４）ワイヤーがやはり刺すときに、ウイップしてしまった。その理由に手前に石灰化によるきつい狭窄があったことが原因かもしれない。TDADRするときは、手前をしっかり治したほうがいいのかもしれない。
５）gradiusがsubからsepにぬけてTDLつながっているところで、3D wiringのpenetrationも試すべきか、TDADRすべきか悩み、TDADRにしたが、３Dwiringすべきでった。subにいくところは、当たり前だが、すべて石灰化のところであった。
RCAのCTOで（＃２のCTO）で造影では、長さは、3cmくらいアンテから３Dwiringにやろうと思います。CTO TDLは、Conusやブリッジコラテラルからみえているため、対側をとらず、シングルで、システムは７FrでJR４で理由としては、RCAの＃１にも狭窄があり、そこを最初にステントする予定のために、JRを選んだ。バックアップ不足になる可能性あり、RVにアンカーをしながら、ファインクロスでCTOのproximalでテップインジェクションをした。シオンブラックが入らず、グラディウスがCTO内にはいっていくが、CTイメージでは、RAO でまっすぐおりる予定いたために、ワイヤーの感触はとこかに抜けた感触であったが、TDLには、抜けておらず、枝にはいったと考えた。そこで、ワイヤーをまっすぐに下ろすためにガイア２で動かし、３Dwiringで動かすもTDLには、LAOでは、１cmはなれていた。MicroいれてUB3に交換してtip injectionをすると、perforationがみえた。そこで0.85のバルーンで拡張してIVUSをいれると見事入り口から、１CMのところで、血管外であった。アンカーバルーンを抜いて、IVUSガイドでTDtrackingを使用とおもったが、７FRJRのために、バックアップ不足でIVUSやマイクロが入らず、できなかった。ガイドから造影するとパーフォレションがあったために、RVのアンカーバルーンでCTOの入り口を塞いで止血しながら、ACTリバースをして、８FRJR４にシステムを交換した。ここで対側も造影したが、まったくうつらなくなっていた。しかし、心電図変化などはなし、エコーで右室側に少し液がたまっているくらいであった。
８FR RVアンカーでIVUSガイドで、UB3で＃３まで通過して、そこから、ブラックで末梢に抜けた。しかし、アクシデントに抜けてしまい。再度同じことをしたが、今度は、小さなPDブランチみたいところにしか入らず、UB３でコントロールしながら、＃４AVに抜いて、シオンブラックでいれた。その後は、1mmのfalseを除いてmostly true lumenで2.5POBA後に手間から、3.0/48＋３２をシナジーをいれて、最後は、good flowで終了。
反省、
1)７Frで入るなら、バックアップがあるALで入るべきであった。今回は、アンカー前提なら、８FRJRで入るべきであった。
2)あとで、見直すとグラディウスは、小さな枝のブランチに抜けていた可能性あり、自信をもって奥でtip injectionしていたら、そのまま通過できたと思う。
３）グラディウスは、外にでないことを信じて、使うべきであり、CTで真っ直ぐであるという思い込みがガイアでCTOの途中から血管外に誘導することになってしまった。
４）グラディウスが通過しなかったときは、ガイアを使うと、外にでることがあるので、ここを今後どうするか考える必要がある。今回はグラデが通過したとこまで、IVUSで確認すべきでったが。
５）グラディウスが通過しないときは、pilot 200が ミラクル１２G使うほうがいいか？今後検討。
２０２３年が開始ですね。今日からいつものように朝回診です。年末年始はいまのところ落ち着いています。
昨日大谷選手の特集がありみました。新しい年が始まると不安だそうです。同じことをしていては、同じ成績はだせないので、つこしずづでも、野球がうまくなりたい、進化したいといっていました。そしてこの気持ちを８歳の頃にもてていたら、もっすごくなれたのでは？といってました。
完全同意ですね。僕も、毎年同じように患者さんに支持されるか？同じようなパフォーマンスをだせるか？不安はあります。ずっとですね。そしていま嬉しいことは、自分が進化していることをみつけた瞬間です。カテーテル治療についてもそうだし、病院の運営でもそうです。すべての経験が学びであり、そこから気づける自分でいることがとても嬉しいです。ただ、精神はどんどん進化させれますが、肉体が若い頃にくらべて明らかに老化してきていると思います。そのために、自転者、筋トレ、睡眠などをしっかり、管理していきたいと思います。多分肉体がさらに老化すると精神も老化するので、そのときは、完全引退ですね。
