CTO42

 RCA  #2のブリッチコラテラルの１CMのCTOをALで入り、RVにワイヤーをいれて、コンク8/20を３Dで通過させた。入り口がかたく、ドリリングでいれてから、LAOから、RAOにふって、前後ろで誘導して、その後にLAOにして後ろまえで、すこしひいて、いれたら、RVにぬけた。しかし、anyデバイスが通過さずに、シオンブラックにダウンしてワイヤーを通過したが、通過せずに、トルナスを半分いれてから、新品のモールグで交換できた。その後にロタ1.25.1.5で治療して、ステントいれて終了した。

CTO41

 LAD 8small CTO

LMTに狭窄あり、そこにステント後に、LADをgradiusuで解離ができた。TDADRを試みるもうまくさせず、STARで抜けてinvestで終了。

しかし、TDADRでさした部分のseptalは、見事復活してフローが改善した。

TDADRを失敗してもそこにsepが復活するので、STARにも関わらず、枝があるので、flowを確保できる。やる意味はある。

CTO40?

 LAD＃７のDXから分岐で、コラテラルからみると、CTOは、1mmくらいの閉塞長もベンドしているので、ワイヤーの追従がむずかしい。

CTO、ブラック、XTA、UB3がだめで、本来のCTOのstumpから右にむかっていかないといけないのが、ワイヤーがむかず、UB3をsep方向に定点回しで、挿入。その後sepに抜けたことを確認して、ワイヤーを交換してバルーンをかけて、IVUSをしたところ、LADの入り口がみえたので、DLCでXTAで挿入できた。

LADのCTOはSEpに通過させると治療が楽である。

CTO39LADISO

 LADISOをガイア２で３Dワイヤリングでちかずけていき、最後のひと刺しがむずかしく、deflectionをしてしまうので、swingで穿通してうまくいった。

CTO38

 LCX CTOで、７FrSPB4でファインクロスで、CTOがblack, XTAが入らず、枝にいくので、UB3で、イメージのところにはいっていき、CTO手前１cmになり、３Dワイヤリングで、進めて、最後同軸上にのったことを確認してから、driringでDTLにぬけた。あとは、rota1.25で治療した。

まなび

やはり、intimaにワイヤーがあると、３Dワイヤリングが有効である。

CTO37

 LAD #7CTOでCTO部分がわかりにくく、コラテラルは、conus,から良好なLADがみえる。最初sepからチップインジェクションしたら、みえず、DXからIVSUでDXとSEPの間に石灰があり、そこにLADがありそう。ということで、sepから1mm手前をUB3で探るとするするとTDLに通過した。

その後1.5rota  stentingで終了。

本日術後３２日目

 予定どうり、SCVCの特室を退院します。その後あと、一ヶ月は自分の当直室で、同様の生活をして、予定では４・２０から車などの運転をすることにします。

二足歩行って、やはりすばらしく複雑なコントロールでしていることがわかります。左の筋肉の切除および大腿皮神経の切除により、完全な二足歩行は無理と思われます。

ただ、予定では膝はまったくうごかない予定であったので、予想以上にうごかせるので、リハビリしがいがあります。

今回のことで、いろいろな学びがあった。リハの重要性や、病院の電子体温計がつかい回しであったことや、本来、血圧、SAT、体温は、自動カルテ入力であったが、端末もつのが大変で、なんと手入力しているということ。いやー色々と入院しないとわからないことだらけです。

手術から、４週間目

 ２週間前にこっちに転院してきて、朝のムンテラと朝のカルテ回診、外来、カテーテルをしていましたが、やはり、脚がいたく、歩行はできませんでした。脚を曲げることも痛かったので、脚をのばした状態で、車椅子にのって仕事をしていました。

で、術後４週間たって痛みもジョジョによくなり、やっと脚が曲げれるようになり、電動車椅子にのれたので、本日カルテ回診のあとに、病棟、ICU回診をしてみました。できました。

やはり、本人みないとわからない状態があるので、よかったです。

これで、手術前の業務を全部できるようになったので、よかった。

あとは、松葉杖で歩行ができるようになることと、車にのることですね。あと一ヶ月は車も歩行も無理せずに、病院の当直室で生活をしていこうと思っています。

感謝。

CTEC

初の当院からのCTECが始まりました。

病院全体のセクションの各々のプレゼンテーションがあり、ライブあり、です。

みんないきいきとしてやっていることが嬉しいです

そして今回のCTECの目的がリクルートであること。いままでの通常のライブとは目的が違います。だからこそ、いままでのような、忖度だらけの、意味のないコメンテーターによる形骸化したものではなく、いいもわるいも含めてうちの実力をだせるライブとしたかったです。

結果、ライブは大成功。うちのできる実力を発揮できたと思います。みんなしっかりと動いてくれた。本当に嬉しいです。

来年もこのCTECを継続して、世界に誇れるものにしていくために、考えていきたいと思っています。

CTEC Kanno CTO 36

 RCA のCTOで２cmのCTOで８fr ALで、N3でCTOに簡単にはいり、感触的には、intimaであり、奥で、３Dワイヤリンをしたが、ずれて、MCの交換で造影剤がpoolしたので、IVUSで確認したところ、なんと最初からsubであった。そこからIVUSガイドで、TDreruitingを試みるも、G4できず、falseからのTDADRをこころみるが、石灰化でみえず、＃２の奥で、みえるところで、アンジオfusionでplaqueにSTで穿刺をした。しかし、大きなalseからのtrueへの穿刺は難しく、一度皮一枚でワイヤーがtrueにひっかかたので、ブラックで交換を試みるが,

すぐにfalseにでてします。しかし、MCがtrueのちかくにおけたので、そこから、TIPをintimaにむけて刺したら、させた。すなわち、TDADRだけではワイヤーを誘導できず、一度plaqueに近いところにMCをもっていて、そこから、IVUSの反対側にSTでさして、マイクロいれて、balckで通過させて、治療終了。

まなび

falseの大きなところでは、ワイヤー単独でさすのは、むずかしいことがあり、そのようなときは、脇差でもいいので、さして、MCをTLにちかづけてから、刺し直すとさせることがわかった。

石灰化は、やはり見えずむりであった。

アンジオfusionがうなくいかないと、ワイヤーの誘導がむずかしい。しかし、ワイヤーの誘導がされれば、間違いなくさせることがわかった。

CTEC CTO35 鹿島のCTO35

LCXのCTOでDXからのレトロをいれて、それを目安にワイヤーをアンテから通過させようとおもったら、ガイドのバックアップがわるく、reverse CARTができず、アンテから乖離をつくって、＃１４の奥でTDADRで通過させて、そこまで、false stentingをして、その後＃１４の枝をsalvageのためにside branch starで抜いて、仕上げた。 

CTO34

 LAD CTOでCTEC 予備症例。

造影ではLADが流れてみえなくもない。

２０mmのCTO 

DXから、ワイヤーがXTA,Gradiusが入らず、GAIA2で血管ないにそのまますすめると、falseの動きであり、wireをN3に変えてバルーンで広げてIVUSをいれる。

そこで、入り口から、wireがsubに入っている。まず、LAOでのIVUSでは、 TLは、奥にあり、RAOでは、３時からIVUSみると、下にあり、RAOでGAIA4でワイヤを下に誘導してplaque内にMCいれて、シオンブラックで通過した。

angio fusion  TD reroutingで成功した症例。

新札幌の外来

 入院前に、メールで相談があったひとが、新札幌に日曜日がいいということで、今日は、新札幌の外来をやることにしました。

朝特室から移動して、ムンテラ室で、七時にカルテ回診をすませて、車でこちらに移動です。

胸痛があり、こまっているこということの相談でした。

LCX CTOのfailケースでした。症状があるにも関わらず、ニトロもでていませんでした。患者さんの症状は、労作時に苦しくなり、十五分くらいで安静にするとよくなるということでした。

当院での治療を希望されて、治療を予定します。

ガイドライン上は、AHAではダウングレードされ、LCXのCTOであれば、治療するメリットがないということで、治療はこれ以上しないと言われていたみたいです。症状がなければ、転ばぬ先の杖の意味は、LADしかないとおもっているので、それでいいのですが、症状があるので、なんとかしないとだめですね。

まだ、入院中の身ながら、患者さんのために働けてよかったなーと思います。

あとは、完璧に治すだけです。

僕の病気

 左の大腿部にできた低悪性度粘液脂肪肉腫という軟部腫瘍で、軟部腫瘍のなかでは多いですが、稀な病気です。

去年の6月のペットでみつかっていましたが、その時の診断は、MRIでも、神経症種という診断でした。大きさが大きくなれば、細胞診をしようということで、半年で大きくなったので、細胞診をしたところ、肉腫との診断で、急いで、広範囲全摘を行いました。場所が大腿動静脈と大腿神経に近く、腫瘍は大腿皮神経に近く、皮神経は一緒に切除をして、筋肉も切除をしています。運良く、病理では腫瘍は、浸潤しておらず、これで根治ですが、内側の大腿の筋肉の切除と、神経を切除しているので、外側の筋肉がうごきません。

よって、膝の曲げ伸ばしができない予定でしたが、なんと動きます。しかし、膝折れを起こすので、しばらくは装具、松葉杖が必要です。

術後10日くらいベッドに寝たきりでしたので、体力が落ちて、います。SCVCに移ってきて、外来とカテーテルをすることで、リハビリを兼ねています。

本来は入院一ヶ月、自宅療養一ヶ月だそうです。あと一ヶ月は本来の体力にもどるまで時間がかかるでしょう。

ご心配おかけしました。

そして、すべてに感謝で、ございます。

CTO33

 RCAの＃２から、分岐部含めて、のCTO

８FRALで入り、CT上は柔らかそうなので、ブラックが＃４AV通過した。その後にバルーンで広げて、IVUSで＃４PDの入口を確認して、そこにブラックを通過させて、その後は、型の如くバルーンステントKBTで終了。

CTO 32

 LADのDX直後からのCTOで、一筋ラインがありそう。で、アンジオで石灰化がCTO内にあり、

XTAが入らず、GAIA2で穿刺してから、XTAがCTOの手前のSEPに抜けた。その後にそのワイヤーから、DLCでsion blackで末梢のsepに通過して、その後にマイクロで交換してLADにブラックが通過した。

その後は、ロタして、CB  DCBこのLADは末梢が細いので、大きくなることを北井して、DCBで終了した。

2週間入院して、傷がよくなったので、復帰

 本来は、あとリハビリで、１−２週間入院だが、傷がよくなったので、自分の病院の特別室に転院して、昼間はカテーテルと外来をやることにした。

松葉杖であるくことは、かなり疲れて、足が張ってしまったので、いまは、もう安静にすることにした。

２週間の入院で体力が著しく落ちている。リハビリが重要であることの証である。

でも、ちゃんと外来ができて、カテーテルができる幸せを痛感する。

感謝。感謝。

パワードアンカー

 TDADRは、バックアップが必要なことが多いので、それなりのGCを選ぶが、それでは足りなく、アンカーバルーンが必要になることがある。

そうなると８Frが必須となる。

色々悩んでいたが、角辻先生と話をしていて、Jアンカーロック変法がいけそうとのこと。

そこで、その時点で、ワイヤーを一本7frにアンカーでおいて、それを対側造影カテーテルというかGCになると思うが、TDADRでは、対側造影が不要なので、この時点で、ダブルガイドで、いれて、アンカーの枝に対側の６frからバルーンを持ち込みそのバルーンでアンテのガイドから入っている枝のワイヤーを血管との間に挟んで、角辻先生のJアンカーロック変法が有効である可能性がある。アンカーtechnicは、アンカーバルーンをGCと固定できないと、効果はとても薄くなってしまうので、ワイヤーロックはいいアイディア。

今後は、７Frでトライしてみたい。あとは、bostonIVUSできないか？など、世界標準にしていく方法を考えていきたい。

我流で押し通す

 我流で押し通して、一流になる人もいる。しかし、先人が得た知識を得た方が、はるかに近道である。だから、僕はいまだに人の意見を聞く。しかし、聞くだけではだめで、それを検証し、その良し悪しを判断し、可能であれば、さらにそれを洗練させる。それが僕のやりかた。

術後二週間目です。今日SCVCに転院します。

 リハビリ目的で転院をします。右の膝が曲がりにくい、まだ、痛みがあるので、日常の生活には、もどれませんが、キズをよくなり、あとは、毎日４０分のリハビリだけであれば、自分のところでもできるので、転院させてもらうことに、なりました。

術前で、三日くらい入院したから、17日の入院生活は初めてでした。術後一週間は辛かったせいか、あまり記憶がありません。仕事に復帰できることに感謝です。

CTECまで余裕で間に合ってよかった。

TDADRのecasebookであった。

 流石に本家ということで、視聴者も５００人となっていました。今回もやはり、アンテプレパレーションのためのGCの安定がとても重要であった。UB3で一部血管外にでたところから、TDで2回戻して、そこから、intimaからのXTR.sionで末梢に通過した。色々なアクシデントはあったが、とても勉強になるいいライブでした。

と、文書にまとめるとこうなるが、たくさんの学びがあった。

TDでrerouitingは、やはりアンジオfusionで、可能であれば、横刺しできるように、見ながらさしたほうが良い。

TDでは、8/20かSTを使う。僕は、reruitingは、G4と決めている。

なんどかTDでrer0uitingしたが、2回reruitingで通過したが、やはり、reruitingへのMCの追従がむずかしく、アンカーの重要性があげられた。一度rerouitingの部分はもともと細いtrueがあったところのために、sionが通過したのであろう。以前は、血管があるが、内腔がないintimaになんどもrerouitingしたがすべてその先でまた、falseに戻ることが経験したことがある。

TDでは、falseからtrueにもどすのだけれど、多くは外れたところは石灰化からズレており、IVUSでの評価がとてもしにくいという部分が今回はめだった。そのときは、アンジオfusionでtrueとIVUsの距離を測り、それで、導くのはありかもしれない。

TDにangio fusionは、必須と考える。

今回のLiveで、TDの向きはすべて一緒であったし、IVUSのfusionも一部をのぞけば、一緒にであった。

ただ、UB３で血管外にでるのは、今回は、smallなブリッジコラテラルに迷入したせいか、CTOの中では、基本は、外にでないのが、UB３のはず。ということで、ぼくらは、balck→UB3or gradius→GAIA2となっています。XTRは、最初からどサブにいくことがあるので、好きではないので、チャンネルが見えるとき以外はつかいません。

また、シネとIVUSでIVUSのどこからみているかが、瞬時にわかるようになっており、成長した自分を感じた。

成熟した技術および組織では、老害はいたしかたないのか？

 当然、年数がたっている人のほうが、経験が豊富になり、仕事ができるようになる。ですから、成熟した組織、技術は、どうしても上を飛ぶ抜けるためには、努力と気力と才能が必要になります。そのような人がいない限りは、老害になっていくのです。それは仕方ない能力あるのは、年寄りなんだから。

でも、革新的技術や、途絶した組織では、そのイベントが起きた時にすべてがリセットさられるので、年とった経験は少ししか役にたたない。そこでは老害はおきにくい。

例でいえば、インターネット、医療では、カテーテル治療。内視鏡治療、ロボット治療。顕微鏡治療などなど、エッポックメイキングな技術革新で若手が急成長します。

では、どのようなものが技術革新になるか？それはあとでみてわかることなのです。ですから、新しい情報には敏感でなければ、ならない。なにがエポックメイキングかは、誰もはじまったときには、わからないのです。そしてそのときはとても始まりは大変なのです。それに打ち勝つもののみが次にいけると思います。

天龍さんがいいことを言っていた。

 天龍源一郎選手は、プロレスを引退してから、選手の試合をみるたびに、さらに自分のスキルアップしていることに気がついたそうです。ただ、プロレスだから、体力の問題もあるが、そういっていました。

僕もいまだに、カテーテルやっている先生の欠点、問題点が瞬時にわかります。ですから、すぐに口をだしてしまいます。

老害って、むずかしいよね。当然経験も豊富だし、いろんなノウハウがある。絶対若手より、上手のはず、でも、いつか年だから、判断力、手の動きなどがうまくいかなくなることもある。そのときは、頭の中で自分の理想どうりにいかなくなったら、引退と思っています。

僕は、まだまだ進化している。勉強している。僕が得意なところは、一から１０くらいわかるところかもしれません。部下にやらせて、それが自分の経験になっています。

当院では、当然鹿島は自己完結力がつよく、発想がほぼ一緒なので、安心してみてられる。

菅野先生は、僕がイメージしていること。僕ができることは、ほぼすべてできる。ただし、自分のそれをだしてできるかがという問題が少しある。技術的には、とてもうまくなったとおもう。あと、油断がまだある。治療中は、常に恐れながら、大胆にいかなければ、ならない。僕は、すべての症例がよっぽどない限りは、安易には望まない。最悪の事体を頭にいれて治療をする。

杉江先生は、とても繊細であり、上手になったし、僕のイメージどうり治療ができる。ただし、自信がないために、ワイヤーに魂がこもっていない。しかし、とても上手になったと思う。

メインのCTOのオペレターについて述べてみた。

当院の先生方は、みんなやる気がある。でなければ、当院になんかこない。そのなかで、伸びしてあげたいと思っています。

ただ、僕が自分ができることが、できないことが普通であると認識するのに、たまに時間がかかり、プレッシャーをかけることがある。

謙虚に大胆に。

人生3回目の入院。

 研修医の頃にマイコプラズマ肺炎で、入院させられたことがあり、その後に、腰椎ヘルニアの手術のために、４日間入院することがありました。

今回は、何と訳ありの三週間−四週間の入院ということで、半ば緊急で入院をしています。

20日に右の太ももの腫瘍摘出術をうけました。久しぶりの全身麻酔で、寝たきりが一週間の覚悟でした。

予想通り、前回のヘルニアの手術のときも、あっというまに終わった気がしていましたが、今回も手術室で、酸素を嗅がされてプロポフォール（マイケルジャクソンが使って死んでしまったやつです。）をいれたら、気がついていたら、部屋に戻っていました。みると９時から６時間は過ぎていましたね。その日は、寝ていました。翌日はエピ（硬膜外）が効果あり、右の足首しかうごきませんでした。22日でベットでリハ、23日には、やはり地獄の尿道カテーテルを抜いてもらいました。術後の２日間は看護師さんが体位交換のために、頻回にきてもらい。

尿道カテーテルがはいっているので、シモをしっかりあらってもらい。からだの清拭も初めてうけました。車椅子が可能になったのが、25日でした。途中で、ベンがでていないという理由で、浣腸をされて、紙便器に排便させてもらっています。なるべ術後は紹介のないプロテインバーばかりたべて、便をでないようにしたのでしたが、無駄な抵抗でした。いまは、歩行器、松葉杖の練習になってきています。ただ、左の大腿の筋肉と神経を切除しているので、膝が曲がらない予定でしたが、なぜか曲がります。ただし、膝抜けがおきやすいので、装具は必須ということです。

気づき。

あらためて、看護師さんって患者さんのそばにいて、大変だなと思いました。僕の主治医はとてもいい先生です。でも、僕と同じで朝ちょっと顔をだします。でも、医師は、患者さんの顔、症状とデーターをみればいいので、それで十分だと思います。入院中は、とくにベッド安静の時期は、なにもできず、とれず、看護師さんには、必要最低限のお願いしかできませんでした。患者さんは、そんな感じでみているとおもうので、去り際になにか本当に必要なことはないですか？と聞くことが大切ですね。

SCVCの療養環境がやはり酷すぎる。なんとか早くしてあげたいと思いました。

これからは、松葉杖の生活になります。でも、カテーテル、外来はできました。たぶん、自転車も乗れそう。

コロナで、会議がズームをつかって簡単にできるようになったために、24日から、ズームで朝６時回診。その後に問題があれば、ズームでカテーテル室と画像をみながら、相談が可能になりました。

このシステムがあれば、僕はSCVCいなくても、そのクオリティーを担保できるといい実験になりました。