休みのコール。

いろんな人がいます。他の病院にかかっていて、ニトロが切れて、ニトロがもらえないか？一週間まえから、かゆみがあるのでけど、大丈夫か？薬が切れたのだけど、大丈夫か？いろんな電話がかかってきます。
以前にも、書いたように、年末年始は病院が休みという不安があるのでしょうね。かかりつけに関しては、24時間対応を必ずします。それ意外の人も、基本は対応します。

うちの父も僕が見ていますが、夜間に便秘になって便がでなくなってくるしんでいるという母からの電話が病院が終わってからあり、病院に来てもらってでは、病院に迷惑をかけるので、下剤を妹にもたせて自宅で経過をみさせて、翌日に病院にきてもらいました。自分の病院ですが、夜間に診療となると、呼び出しをしたり、夜勤者に負担をかけることになるので、なるべく遠慮をするようにしています。
24時間体制は、僕だけの問題ではなく、職員にも苦労をかけて成り立っています。多くの患者さんには、遠慮をして病院に連絡をしてくれます。

もちつ持たれつを感じます。お互いに気をつかいながら診療をしたいものです。

検査件数

冠動脈CTは、ついに7000件・年を超えました。去年より2000件の増加です。
腎動脈エコーも約8000件で、2000弱の増加です。心エコーは13000件です。
外来の当院の新規患者様も3200件と増加をしています。

表には、PCI件数などがでますが、このCT件数エコー件数と、新規の患者数をみれば、じつは、たくさんの患者さんをしっかりとスクリーニングしてくれるスタッフによって札幌ハートセンターは成り立っていることがわかります。

病院全体のスタッフが頑張ってくれたおかげと痛感します。

来年は、いよいよ病院になります。さらなる内容の充実を図りたいとおもいます。

本日仕事納めです。

昨日までの集計で、PCI 1931 case  EVT480 case CA 295( af ablation 226 case) OPCAB 124case

でした。

４月から心臓外科ができ、より多くの患者さんに支持をしてもらった結果だと思っています。

PCIについては、去年より１４０例増加しています。PCI関連の院内死亡率は０％です。

腎動脈ステントは２０３例と減少しています。ただし、治療適応をFFRガイドにしています。FFR0.9以下にならなければ、deferしています。逆に厳しい治療適応のFFRガイドのPTRAでも、２００例の新規の患者さんがみつかっています。
末梢動脈の治療件数は、60症例増加しています。当院では、SFAには原則ステントをいれませんので、症状がつよい人にしか治療をしません。また、BKも潰瘍がなければ、治療をしません。多くは、腸骨動脈へのステント治療もしくは、SFAへのバルーン治療になっています。

カテーテルアブレーションも件数増加です、特に心房細動のアブレーションは一番やっていると懐います。

来年からは、鵜野先生を中心にドクター二人体制で、リズムセンターを独立させます。さらなる貢献が可能だと思っています。

感謝です。

腎動脈ステント

ブログで書いた方の治療を行いました。腎動脈FFR０．８３であり、臨床症状およびPSV　RAR より腎動脈ステント治療としています。

降圧剤を中止可能になりました。

腎動脈狭窄見逃し。

本日、東京あたりの有名病院から、患者さんが紹介状をもってまいりました。ステントをいれていることがかかれています。最近、血圧があがって胸痛があるということで、CTAをしました。左のRASがあります。エコーでもPSV3.5 RAR4.3でした。心肥大はありませんが、血圧の内服をしているにもかかわらず、血圧が急にあがることがあるということです。

その某病院では、ステント治療が３回しています。再発はありませんでした。とても、有名な病院からの紹介状でした。

腎動脈狭窄を見逃しています。スクリーニングをしないとこうなります。今書いた症状は、東京にいたときから、あったそうです。心肥大ないのに、血圧の薬がでているので、主治医も血圧が高いことには気がついてはいたのでしょう。でも、疑わなかったんですね。

連休、クリスマス、そして雪

土曜日から昨日までの僕への携帯コールおよび病院への問い合わせの僕への転送の数はいつもより多かったです。３０件以上だと思います。今日の月曜日が休みなので、心配になるんでしょうね。不安での人がほとんどですが、そのなかで病院にきてもらわないといけない人がいるので、見逃しがないようにしないといけません。

不安も病院に来れば、治まるのですが、僕との会話で治まってくれたら、いちいち病院に来なくてもいいので、患者さんにとっては楽だと思います。

ワインを今日飲みたかったですが、鹿島先生に冬休み、部長が休みなので、今日は待機ですね。

北星脳神経・心血管内科病院

本日でPCIが250例になりました。

毎年確実に症例が増えています。これも、福原先生とそのスタッフの努力の賜物です。
北網地区　一番の症例数であり、今後とも、札幌ハートセンターと連携をとっていきます。

来年以降は、北見で不整脈外来もする予定でいます。

ワイヤーの操作

落合先生の話で面白かったのが、CTOの治療に対するTRIの問題点を上げていました。当然ながら、血管の蛇行などを考えると、TRIの方がガイドカテーテルなど含めた曲がりが当然強くなりますから、ワイヤーがwhippleしやすくなって、ワイヤーの操作が難しくなります。GAIAこそ、TRIに向くかもしれませんね。当院では、CTOは、基本は足から８Frで入ります。それは、すべてのデバイスやIVUSガイド含めた治療が可能なこと、ワイヤーの操作性がいいこと、合併症への対応など、完璧を期待すためにそうしています。多くはそこまでしなくても、治療が可能ですが、ときとして必要になることがあります。ときには、TRIでやることもありますが、そのときは、アンテ側から簡単に通過できそうな病変のときにはそうしています。また、落合先生の指摘で面白かったことが他に2つあります。TRIは、ワイヤー操作がwhippleが起きることが多いので、TRIが好きな先生は、基本滑りの良いワイヤーを使っているということです。そして、僕も感じていたのですが、TRI世代は、ワイヤーを回す先生が多いような気がします。あと、もう一つ　CTOを治療をするのに、橈骨動脈の穴の大きさにこだわっていることが意味がわからないと言っていました。（笑いました。）

基本スレンダーという概念はとても、大切だと思っています。それによりデバイスが進化します。また、デバイスを進化することは、時に危険であるということが今回の落合先生の話の中にありました。内腔が広がってよいガイドカテーテルができたということで、Zuma 2からLancherに変更して使ってみるとガイドによる冠動脈乖離が起きやすくなったという話です。Lancherというガイドがいかに危険か？ということを分析していました。内腔を確保するために薄くなって、ガイドの先端が鋭利になっていたという結論です。このことから、良くするために作ったものが、予測もできない合併症を起こすことがあるということを学ばさせてもらいました。
当院は、多分多くの病変がTRIですので、日本で一番多くTRIをやっている施設の一つだと思います。そして、6frのテルモの碇先生のカテーテルを年間1500例以上使っています。このカテーテルを使ってガイドの合併症はゼロに近いので、安心しています。また、TRIになって合併症の起きないPCIが確立したと思っています。ここから、サイズダウンすることは、またいろんなリスクの検証が必要です。そのリスクをここまで確立された手技からスレンダーにすることによるリスクを患者さんに負わせるわけにはいけないと個人的に思っています。ただ、日本のスレンダーの先生方が頑張って安全を証明してくれることが期待しています。
そして、橈骨動脈の閉塞率についても、それなら診断カテーテルを廃止して全部CTAで評価するほうに力をいれるほうが改善度合いが高いのではと思っていますので、当院はそちらに力をいれています。当然カテーテルより less invasiveですしね。

あと、IVUSガイドCTOPCIをしっかりできる先生は、世の中には意外と少ないのかもしれないと思いました。それは、落合先生は、デバイス交換のトラッピングができないので、6frを否定する感じがありました。僕はトラッピングよりもIVUSガイドPCIが、CTOの最後の砦だと思っています。これができない先生なら6frでも十分かもしれません。

PCIで考えるべきこと。

昨日は、落合先生のCTOなどに対する考え方を改めて勉強させてもらいました。どのように考えて治療をしているのかは、とても大切だと思っています。

RCAのCTOのケースで、LITAーLADからのseptal channelが沢山ある人へのPCIですが、RCAのCTOを開けることを優先するのであれば、LITA経由からのretroの組み合わせを考慮すべきですが、落合先生は、ここ経由でPCIをしたときのデメリットを強調されていました。CABGのITAグラフトがまったく問題なく開通していれば、患者さんの生命予後は極めてよくなります。そこにワイヤーを通過させることによるデメリットや、LITAのカテーテルによる乖離などにより致死的な合併症を想定して、ここ経由での治療はしないとしています。
当院の道井先生も同じ意見です。

RCAのCTOを確実に治療するのであれば、LITA経由のレトロがとても簡単そうですが、合併症や、遠隔期のことを考えて、そこまでしてRCAのCTOをあけるべきではないという発想はとても大切です。

患者さんの10年、20年さきを考えたPCIすることはとても大切です。同様に、将来バイパスができなくなるようなPCIも避けるべきといつも僕も思っています。外科医がどのようにバイパスするかを知らないでPCIをしてはいけないと思っています。逆に外科医もPCIができなくなるような手術を可能な限りさけてもらうという発想がないといけないと思っています。そのような意味でもハートチームによる朝の症例検討は重要だと思っています。

落合先生のCTOおよびレクチャー

本日は、CTOの治療と、CTOのレクチャーをしていただきました。相変わらず、ロジカルで、参考になりました。下の写真は、ハートホールです。小さいながら、ミニライブもできます。勉強会も可能です。将来は、教育的なものがもっとできたらいいと思っています。

忙しいことで、イライラしている その２

仕事場で仕事で忙しくなってくると、イライラして大きな声を張り上げたり、同僚にあたったり、患者さんに笑顔を与えることができなくなったりします。
それを解決する方法は、仕事の量のコントロールも重要ですが、自己のコントロールも重要です。その方法は以前に書きました。

人は弱いものです。時には、そのようなことがあってもいいと思います。

でも、いま起きつつある問題は、それがストレス発散の方法となったり、皆が同様な傾向にあり、そのような行動を取ることが恥ずべきことであるという認識がなくなっていることです。

プロとしてそのような行為は、恥ずべきですし、セルフコントロールできない未熟者であるということを周りに教えているようなものです。

たくさんの患者さんが来られて、それを管理しなければいけなく皆忙しく頑張っています。自分が、家族が病人になったときに、満床だから、いまは、診れませんっていわれたらどう思います？？頼ってきてくれた患者さんのために頑張るために僕はこの病院を作りました。絶対断らないそれが僕のポリシーです。

反省

今日は、患者さんから、ちゃんとデーターも診ていないし、説明不足だとご指摘をうけました。データーをみて、大丈夫しかいっていないことなど含めて説明不足は否めません。ただ、詳しく説明をしたからといって納得するものでもないと思います。患者さんによっては、全部丸投げで僕に任せる人や、自分で管理をしていきたいなどタイプは違うとおもいますが、説明不足が原因というよりは、やはり、なんらかの不満を察知できなかった僕のせいです。

より丁寧に、笑顔でひとりづつを、診ていきます。

深く反省し、明日にいかします。

２０１２忘年会

ルネッサンスホテルの美麗華で行いました。

２８０人の大人数で、おこないました。

いつものように美味しい食事と、札幌ハートセンターの成り立ちの藤田のプレゼンテーションそして、総額２５０万相当の景品の大抽選会など。５年目のよい忘年会でした。

２００８年開業して　2010年の12月に道井院長と南淵先生と札幌ハートセンターを作りましょうという話からはや2年です。
来年は、いよいよ病院になります。不整脈のリズムセンターも、鵜野、永田の医科歯科チームで独立してもらいます。写真は、僕、道井、南淵、鵜野の最強チームの集合です。

手稲も、リハビリ含めリニューアルし、よりよい方向にもっていきたいと思います。

笑顔を忘れないで

11月から患者さんが多いこともあるのですが、忙殺されて、患者さんに笑顔が足りなくなっています。
笑顔を出せる心の余裕がなければ、いい医療はできません。

忙しくなっても、心に余裕をだせる方法は、たくさんあります。以前にも書きましたが、まず、自分が忙しくなっているイライラしていると客観的に見れるようにしましょう。そうすると、他人をみるように、イライラしているから笑顔がなくなっているから注意しようと余裕がでてきます。

自分を客観的にみれることが大切です。どのようにみるか？僕は仮想幽体離脱します。上から自分をみるようなイメージで客観的にみるようにしています。

どうようなことに、いろんなストレスや、誹謗中傷を受けたときは、自分の意識を肉体の中心にもっていき、エヴァンゲリオンではありませんが、自分が自分の肉体を操作している感覚になり、いろんな外的なストレスをうけても、中心にいる自分には届かないようにすることができるようになります。

自分の意識を自分から離したり、逆に中心にもってきたりできれば、感情のコントロールもとてつもなく楽になります。

とにかく、笑顔と笑いのある札幌ハートセンターが基本です。

基本に戻りましょう。

12/14現在の症例数

本日、網走および北見で治療をしています。

網走も、北見も、本院も、手稲もまだまだ、検査治療が年末までつづきますが、明日の忘年会のために症例数をまとめました。

SCVCのPCI症例数は１８００例を超え、手稲も７５例の症例数になっています。また、北見も、239  網走　46例でした。

また、外科は４月からの開始にもかかわらず、開心術は260例であり、特記すべきは、OPCABが118例でした。全国的にバイパスの症例数が減っているなか、この症例数は、内科と外科のチーム医療の成果であり、患者さんにバイパスの良さを理解してもらったことが要因だと思っています。

最終数字は、来年に挙げさせてもらいます。

忘年会シーズン

札幌ハートセンターの忘年会が１５日にルネッサンスホテルで行われます。
開業時は、５０人もいなかったので、少数で、職員に感謝の意味での忘年会でした。それから人がふえて、今回は３００人規模になります。今回で５回目になります。

今年になり、親睦会も発足して、来年からは忘年会は親睦会の行事としてやってもらいたいと思います。

今日部下の杉江先生から、札幌ハートセンターの忘年会は高級なイメージで、余興をやってはいけない雰囲気があるという指摘をうけました。たんに人が少なくて、それを演る人がいなかっただけですが、いまは人も増えて来年は余興をいれることができそうです。

ということで、来年もとても楽しみにしています。

来年は５周年であり、病院にも、格上げされます。記念すべき２０１３年になりと思います。

むらもと循環器内科

親友です。この地域の方は、彼にみてもらいます。

http://nttbj.itp.ne.jp/0118021000/index.html

医療講演予定

患者さんに教えてもらいました。

専門医が選ぶということで、外科は道井院長、内科は僕がのっています。外科と内科が両方とも載っている施設はすくないので、嬉しいです。患者さんが嬉しいそうにいっていたのは、よかったと思います。

病院選び、政党選び

昨日、１１党首の公約を含めたお話がありました。皆とても、それだけ聞いているといい話ばかりです。どのように投票しますか？

昨日テレビで珍しく良いコメントをしている方がいました。

その政党が将来どうなるか？合併など含めて、想像して投票するべき、そして、その政党が過去にどうであったか？公約を守ったか？それとも、否か？を知って投票すべきとしていました。

政党の過去を知って、将来を想像して投票すべきということです。

そして同じようなことが、人にも言えるとおもいます。政党を選ぶというより人を選ぶ時代になったかもしれません。その人の過去を知り、将来を想像して投票をすることが必要だと思います。

病院も同じようなものかもしれません。その病院の過去をしり、将来を想像して、えらばないといけないと思います。そして、同様にドクターも同様だと思います。

僕が患者になったときに、痛感したのは、病院選びであり、ドクター選びです。運良く副院長の光島先生からの紹介で、小熊先生に知り合えました。
病院を選ぶときには、やはり口コミが頼りになります。それを教えてくれた方にも責任がありますからね。いわゆるネットの書き込みは、匿名である限りは、責任がないので、その信用度は極めて低いとおもいます。
病院にかかるときは、結局手を下すのは、ドクターですから、選ぶための、優先順位は、ドクター次に病院ということになると思います。ただ、一般の方が、ドクターの本当の実力を理解できないので、結局は、病院で選ぶことになると思います。

ということで、選ばれる病院になるためには、過去を知ってもらったときに、いい情報がでること、そして、将来を考えたときに、将来性があることが重要だと思います。

実は、僕はそれをいつも意識しています。

組織強化

心臓外科ができ、詰所も、外来、病棟、手術室、カテーテル室、ICUと別れ、職員の数も膨大になり、小回りの効くSCVCから、大きな施設の札幌ハートセンターに変貌してきています。
病院の意思が、全職員に伝わるように、そして職種によるセクショナリズムや、詰所によるセクショナリズムを排除し、フラットなシステムを構築するために、組織を一度リニューアルすることにしました。

朝の8時会の内容が全職員にしっかり伝わるように、文書としてセクションに配布することにして、朝の朝礼もしっかり参加をしてもらいます。

また、各セクションの組織の長は、部下の状況をしっかり把握し、個人の面談をまめにし、働きやすい環境を作ってもらいます。そして、教育についても、考えてもらうことにします。

そして、札幌ハートセンターの責任者は、僕と道井先生であり、すべての報連相の義務があります。

札幌ハートセンターになにかあれば、責任を取り、最悪の場合は自己破産というところまでの覚悟をしています。我々の部下には、エンパワーメントを与え、機敏に動ける組織にし、部下にやりがいをあたえますが、責任をとるのは、我々です。

この覚悟でやっています。

ハートホールでの医療講演

ついに、ハートホールでの講演が可能になりました。

ここで、通常の医療講演や、勉強会をどんどんやっていく予定です。

本日の業務終了

予約の外来が70人なのに、結局120人まできました。カテーテルも多く、PCIは、今日のみで16件でした。

無事終了です。順調に終了して、感謝です。

とてつもなく、滑稽にみえる。

師走に選挙があり、テレビではその特集をしているが、野田総理のテレビに流れる場面は、安倍さんもしくは、自民党の政策に対する批判で、その内容にいたっては、できないことを約束してはいけない？？？？？という、自虐的なものがほとんどです。

これだけ見れば、民主党は、できないマニフェストをできると嘘をついて、かつしないといった増税をして、嘘つきだらけで、マニフェストをダメにした党の総理なのに、なにをいっているのか？と思えます。

これは、テレビで演説の一部を切り取ってそう我々に見えるようにしているのでしょうか？どちらにしても、滑稽極まりないです。

僕は、基本的に朝令暮改推進派ですが、仁義礼智信から筋を通すことが大切だと思っています。

鳩山さんのことについても、民主党を作った人に踏み絵をさせて公認させないなんて、人としてあるまじき行為に感じます。

やはり、政党ではなく、人を選ばなくてはいけないのですね。とても、残念です。

今月は、寒いせいでしょうか？

とてつもなく、患者さんが増えている気がします。外来も、予約外が一日３０人から４０人きます。緊急入院、準緊急入院も、増えています。PCIにいたっては、すでに今月１４０症例を超えています。手稲も本院も、満床に近い状態です。日々、遅くまで職員にはがんばってもらっています。

感謝です。

老人クラブでの講演会

百合が原の老人会でお話をさせてもらいました。

いかに、みなさんに心血管ドックをうけてもらうか？という話をさせてもらいました。

動脈硬化は症状がでたときは、最後のことが多いということを繰り返し話をさせてもらいました。

４０人以上のかたが、いましたが、当院にかかっているのが８人くらいでした。心血管ドックと受けた方は、ほとんどいませんでした。

まだまだ、宣伝が足りません。

僕の思い

病院の理念、一に患者、二に職員を大切に。仁義礼智信の精神で真摯に働く。

とにかく、患者さんのために、職員のためにという強い思いがあります。しかし、それを札幌ハートセンターに根付かせるために、たくさんの職員が入ってきたこともあり、そこに温度差があります。それをどんなことをしてでも、僕の思いを具現化することがとても大切だと、感じる今日この頃です。

理想的な医療施設として、理想的なサービス業の施設として、理想的な職場環境として、最高のものを必ずつくりあげます。

以上。

忙しくて、イライラしたら

忙して余裕がなくなれば、イライラして、つい人に優しくできなくなることはあります。人間ですから仕方ありません。そのようになったときには、それに気づいた時点で、自分がイライラして優しくできなかった人に、一言ごめんね。といえるようになりましょう。そこまでできなくても、笑顔で楽しい会話をして、暗黙の内にあやまりましょう。そうすることにより、イライラして起こしてしまった人間関係の不信感は、改善します。

イライラしにくくする方法も知りましょう。
自分がイライラしているかどうか？つねに自分を監視すしてください。イメージとして、自分を客観的にみる自分を想像するのです。ちょっとした幽体離脱状態です。そのようにして、他人をみるように自分を観察するのです。あ少しイラツイてきていると見えてきたら、自分が自分に注意するのです。他人がいらついているのは、すぐにわかるように、同じように自分にもするのです。

簡単なことです。

みえないマニュアル

当院には、いろんな手順をマニュアル化して、チェックリスト化しています。最近、見えないマニュアルというものがあることを教えられました。

それは、開業時から働いているスタッフの間で、共有している阿吽の呼吸のことです。そのスタッフからするとあまりにも、当然すぎてそれがマニュアルだと本人も気づかないそうです。
ですから、新しいスタッフが、みえる書いてあるマニュアルで動いても、その見えないマニュアルによる戸惑うことがありそうです。

既存の人からも、新しい人からも、具体的にどのようなことがそれをさすのかさえわからないそうです。

恐ろしいことです。見えないマニュアルを可視化する必要があります。

小沢さん高裁判決も無罪

また、無罪になった。内容をみてみると、西松事件の違法献金のことは、一切なく、４億円の記載のもれの違法性のことのみ。もともとは、マスコミが、この４億円が西松建設などから、賄賂をもらったのような書き方から始まり、ここまで大きくして、結局は、最後は、４億円の記載ミス？などが違法性があるという認識で、それには小沢さんは関与していないという判決。でも、この裁判で、小沢さんは、民主党をでなくてはいけなくなった。

いったい誰が？このようなことをした責任をとるのか？２大政党という民主主義の自浄作用が働く仕組みがやっとできかかったのを壊した責任は誰がとるのでしょうか？

と、以前からずーと思っていました。

悪人の気持ちはわからないけれど、相手の立場にたって考えてあげたら、自分の考えに幅がでます。政治家というとてつもなく、大変な職業を選ぶ人は、その高い志から議員になっているはずです。小沢さんには、これからも頑張って欲しいと心のそこから思います。

人とつきあう上で。

人とつきあう上で、相手の長所をみて、欠点をみないようにすると長くつきあえるという中国古典のことわざがあります。相手のいいところを見つけてそれを磨くようにする。欠点は、注意して治ればいいですが、多くは治りにくいので、それは、個人的なことであれば、スルーすることが大切です。

組織が大きくなると様々な人が集まり、その中でいろんな軋轢がおきます。

札幌ハートセンターも、職員同士の壁とっぱらい、楽しく仕事ができる環境をつくりたいと思っています。

GAIA

アンテグレードからのワイヤー操作において、intentionalなワイヤー操作が可能になったGAIAは素晴らしいが、一つの欠点として、ワイヤーから血管内の感触をえることができないことにあります。以前はミラクルワイヤーがその役目をしていましたが、久しくつかうことも少なくなっています。ただ、GAIAでのperforationがあるので、CTO部分をGAIAと同様の操作性と意図をもって使えるワイヤーとして、ミラクルの新作がでそうです。血管走行がIVUSや、CTで情報が得にくいときは、入り口をGAIAで作ってコルセアいれて、ミラクルDCという形になっていくのかもしれません。同様なことが、レトロのワイヤーもGAIAでレトロからperforationしたら、大変ですので、ミラクルDCを使うということも十分にありえると思います。

ポリマーコートのワイヤーによるCTOの治療は、加藤先生いわく、ギャンブルであり、ある確率で不成功する。そして、その治療の仕方は、決して術者のスキルを上げないといっています。我々は、GAIAのコイルワイヤー、ミラクルワイヤー、コンクエストなどのコイルワイヤーでスキルをあげるべきなのかもしれません。
ポリマージャケットでなければ、通過できないアンテのチャンネル、レトロのチャンネルがあることは事実ですが、それは、バイチャンスであり、ワイヤー様が優秀なのです。

加藤先生のCTO

1例目　LADのOSのCTOで、LADのviabilityが少ない患者さんで、コラテラルは、RCA apical およびseptalおよびconusがあります。
治療にあたり、この血管を治療後に血管のpatencyを維持するためには、LADは枝も含めて閉塞させることはできないので、レトロからワイヤーが入らなければ、治療は中止する予定でした。その後にアンテから、LCXからのIVUSガイドでアンテからLADのOSにワイヤーをいれるスペースがIVUSでなくても、中止が予定でした。アンテから、通常のCTOの部分ではなく、無理やりに石灰化の横を通過させたとしても、ここのステント植え込みで、現在健常で、一番大切なLCXのOSに狭窄を作る再発を繰り返す可能性があるので、治療をしないという考えです。

幸いにも、レトロは、sepから、通過しています。sionが途中まで通過していますが、その先がseptal cTOでした。XTRに交換して通過しています。加藤先生曰く、septalのCTOは、血栓が飛んで詰まっていることが多くプラークがないので、意外と通過するというお話でした。XTRが通過しています。コルセアをLADの手前までもってきて、アンテからは、GAIA 3rdで通過させて、IVUSでいいところを通過していることを確認してから、コルセアをいれて、miracle 3gのDCに交換して、感触を味わいながら、CTOを掘り進めてretroのワイヤーが確認できるところで、2.0mmのバルーンで拡大して、IVUSでレトロのワイヤーをミラクル3G DCにしますが、2.0mmのRCART部分には、通過できず、GAIA 2ndでリクロスをして、その後は、externalizationして、ステントいれて終了です。

CTOの治療において、CTO部分を通過させることよりも、通過させたあとを想像しながら、治療する半歩先を考えた治療を強調していました。

この症例においては、レトロのワイヤーを調子にのって、LADのOSまで進めてそれで、通過させようなんてことはしてはいけない。解離をレトロ側から、作るとLMTやLCXに解離が進行して、大きなスペースをつくるために、アンテからのRCART部分にレトロのワイヤーが入りにくくなるとのことです。それを解決するために、ステントRCARTなんてしてはいけないといっていました。また、レトロからのナックルも仕方がない時以外は禁止といっていました。根拠は、レトロからの解離はだめ、解離はアンテ側のみといっていました。加藤先生は、すべての枝をつぶさないような治療を心がけています。CTOを通過させるということよりも、そこを重要しています。

本日ロシアの方のCTOをPCIしました。

人間ドックの１万500円でCTをして、LADのCTOがあります。ロシアでは治療をしたくないとのことで、バイパスか？PCIということになりました。内服も希望されました。
PCIに関しては、実費という形で治療しています。すべて自費です。

CAGでは、LADの＃７にCTOあり、RCAおよびLADのsepから、コラテラルが来ています。8frシース一本で、対側造影の右を造影して、左はJL3.5　８ｆｒで治療を開始です。コルセアおよびサンプルのXTAで治療を開始、ワイヤーはCTOに入っていきましたが、LADのCTO部分は、DXとの分岐部であり、LADおよびDXとも解離で入っていきません。GAIA1stでDXに抜けることができました。コルセアで通過後に、IVUSでLADの分岐部を確認しています。石灰化からLADがあったのですが、クルセードを使用して、DXからLADにGAIA1stを操作しましたが、最初に作った解離しか入りません。ここで、GAIA2ndではなく、Konq proを選択して、GAIAと同様の操作でLADにpenetrationできています。その後トラッピング用の2.0mmのバルーンでLADおよびDxをPOBAをして、Nobori2.5/24を奥を8ATMで一分拡張後に手前を20ATM ステントのエッジを24ATMで拡大しています。IVUSで良好な拡張で終了をしています。

ワイヤーシオンブルー2本、GAIA 1本、Konq pro1本、XTAサンプル
ガイドカテーテル1本、シース1本、右の診断カテーテル1本、
バルーン1本、ステント1本、IVUS1本で終了です。

節約をした部分、造影剤、対側造影のシース、左冠動脈の造影カテーテル、バルーン、GAIA2nd,などです。いつも以上に気を使いました。

保険で治療ができるとレトロとか、色々と治療が可能ですが、とてつもなくお金がかかるので、今回はアンテから治療をしっかりさせてもらいました。

今回学んだこと。

GAIAの操作をkonqに用いることが、とてつもなく、アンテの成功率をあげる。アンテから不用意な解離をつくらず、reentryしやすい。

日本の保険制度は素晴らしいと思いました。

たくさんの読書ができました。

先週の木曜日の最終便で出張してから、日曜日までたくさんの移動があったので、本屋さんで、本を６冊ぐらい買って読みました。
面白かったものには、外資系金融の本があり、その内情が書かれていました。金融工学という名の錬金術が、世界の景気をよくしていて、それがリーマンではじけてどうなっているか？とうことがかかれています。そして、日本がバブルがはじけて失われた１０年といわれたものが、いま世界があと追いをしているとも書かれていて、日本的なマネージメントがさらに脚光を浴びていることが、別な面からかかれていました。ドラッカー亡きあとの、シモンズのビジョナリーカンパニーもみました。大変、面白い分析であり、いま僕が目指すべき札幌ハートセンターもまさに、ビジョナリーカンパニーを目指しているということがわかりました。医学以外の本を読むことは、無駄にはなりません。人生の指針にもなることは当然としても、医学においても、そこにヒントは隠されていることがおおいのです。たくさんの本を読んだおけば、いつかそれが関係ないように見えていても、突然それが繫がりだすことがあることはよく経験します。

日々の診察や、経営のなかで、試行錯誤するためには、必須だと思っています。

CCT

変則的に参加をしています。当院からは、山下くん、宮本ME、菊池ME、新見診療放射線技師の４人が参加しています。今日は、Job フェアーという、とてもおもしろい話を聞けました。みんな立場が違えど、真摯にやるという姿勢は、同じだと思いました。大変勉強になりました。豊橋ハートセンターの鈴木先生から、色々なことをご指導うけましたが、とても、元気そうで、安心しました。

いろんな基本的なところを再認識できてよかったです。

病院の親睦会

昨日は、病院の第一回目の親睦会が行われました。

いままでは、病院が院内で親睦を深める会をしてきましたが、職員の数も増え、それができなくなり、親睦会を立ち上げ、そこに自主性をもたせ、金銭は病院が全面バックアップでおこなうことに決めての初回でした。一次会はボーリング、2次会は宴会です。80人の参加があった模様です。

僕は、仕事で参加できませんでしたが、次回に期待です。

医療講演

手稲やSCVCでは、定期的な医療講演をおこなっています。今回は、いつも手稲の近辺への職員のポスティングでやっていましたが、新聞折り込み6,000部でやってみました。

医療講演では、新規の人が28人きたので、効果はあるみたいです。継続することと、あらたなる認知のために活動や仕掛けが必要です。

カテーテルアブレーション

最新のカルト３とエンサイトをいれました。最新の治療機械を購入し、いつでも、治療が可能な状態にしていきます。不整脈治療は今後発展していく部分です。根治困難症例も、鵜野先生を中心に不整脈チームが根治をしてくれます。

不整脈に興味のある方は、ぜひ参加を

とても、嬉しいことです。

今週は、学会でドクター4人で出張しています。そのなかで、外来もしっかりこなし、新患もたくさんきて、緊急入院や、予定入院カテーテルが問題なくこなされ、なんとすでに、今月PCI１３２例を無事終了の報告がありました。

札幌ハートセンターが、僕がいなくても、しっかりと動ける仕組みができてきた証拠です。
自分の思い描く方向にしっかりむかっていることを確信して、とても嬉しく思います。

これからも、部下が中心となり、札幌ハートセンターを発展させてくれるような仕組みなどをどんどん仕掛けていきたいと思います。

NYにいます。

マイアミにハリケーンが接近して、金曜日の朝の飛行機が危ないかもということで、一日早くニューヨークにきました。一日早く日本に帰る飛行機が満席のために、ラッキーにも、皆で角野先生の真似をして、記念写真をとりました。

その後、グランドゼロまで歩いて、タイムズスクエアまで歩こうとしたら、とても遠く、地下鉄でいきました。そこから、ホテルまでNYを堪能して、帰ってきました。

SCVCの方は、鹿島、菅野、榎本を中心に、皆がうまくサポートしてくれて、治療も順調に済んでいます。ありがたいことです。

いま、ニューヨークに、小林、金子、杉江と一緒にいるわけですが、また、皆で来る日がとても楽しみです。

TCTでは、CTOのreenty デバイスがでていました。

stingrey balloonとcrossbossカテーテルです。crossbossカテーテルで容易にsubintimalにワイヤーをいれて、ラッキーならそのまま抜けて、そのまま抜けなかったらstingrey balloonでstingrey wireでreentryを作るという方法です。

うまく治療していました。欧米の先生は、ナックルも大好きでした。ワイヤーを繊細に操作して、CTOをいかに、治療するか？ということにフォーカスしている日本人の先生とは、対極にある感じです。だれでも、簡単にCTOを通過させる方法みたい感じです。

やはり、いろんな意味で刺激をうけて3日間でした。実は明日もあるのですが、なんと予想外のマイアミにハリケーンが近づいており、帰る金曜の朝が一番近いところに接近するので、帰れなくなると土曜日の飛行機にも空きがないので、リスクが高いと判断し、明日朝一番でニューヨークに行きます。そのまま成田に帰らたらよかったのですが、Cクラスが全席満席で部下が帰れなくなりそうですので、一緒にニューヨークに泊り、予定の日程でニューヨークから帰ることにしました。

金子先生は、初のNYで、喜んでいる感じでした。

TCTmiami

アメリカに、小林、杉江、金子とともに、参加しています。本会は明日からですが、昨日から会場は満席でした。本日も朝の外科のところも、立ち見で腰が痛くなりました。

データーのいろんな見方、解釈の仕方があり、とても勉強になりました。FAMEや、EESがでたことで、SYNTAXの解釈が色々可能になって、面白かったです。

みっともないことはしない。

ちょうど、たけしさんが、携帯電話に行例したり、ラーメン屋に行例したりすることをみっともないと表現していました。そして、こうも言っています。
確かに安いし、旨いものがいいに決まっているが、もってけどろぼー的なものを買って得したという根性が気にいらない。自分たちは金のために生きているんじゃない。カッコ悪いことは、しない。心のなかでは、安い方がいいと思っていても、痩せ我慢する。武士は食わねど高楊枝が日本人の品格だとしています。
それが忘れた日本人が、行列をなし、安いものに並び、ひどいと、生活保護の不正受給も、なるべく人様に迷惑をかけない、受けるのがかっこ悪いという品格もなくなり、もらえるものならもらっておくという発想になるとしています。

敵に塩を送るのも、日本人らしい品格であり、乃木大将が、日露戦争で、負けた大将に対して、お互いに母国のために一生懸命戦った戦友として、讃え合った話など、武士道精神が日本人の品格であったはずです。

それを忘れないようにしていかないといけないと思います。それは、病院経営も品格をもって、やりたいと思います。以前にも書きましたが、患者さんの食事のコメや食材のコストを削ってなんという発想は、論外だと思います。無駄を省くことは、沢山あります。武士道から行くと、まず自分がコストカットされないといけないと思います。

北見北星脳神経心血管内科病院

今日も、いつものお手伝いですが、PCIが200例いきました。再発がなくなり、ほとんどが新規病変での症例数増加は、新規患者の増加のせいです。

開業医の先生から、信用され、患者さんからの口コミもあります。

循環器疾患を早期発見、早期治療という、SCVCと同じ仕組をこの北見の地に根付いていることがとても嬉しく思います。

将来は、不整脈外来も北見などのサテライトで開いていきたいと思います。

義

当院の理念は、仁義礼智信の心構えで、自己研鑚をすることを一にしています。そのなかで、義について、かかれた本で、男の生き方作法という本を読みました。

義とは5常によれば、利欲にとらわれず、なすべきことをすることとされます。目先の利益にとらわれずに、人として正しいことをすることとも、いえます。もっと簡単にいえば、カッコ悪いことはしないということですね。自分が忙しくて、患者さんが困ったいるのに、助けてあげられないのも、カッコ悪いとおもいます。テレビを見ていると、義のない人がたくさん見かけられます。それは、視聴率という魔物がそうさせているのだと思っていますが、そんな大人をみたら、子供はもっとひどくなるのではないでしょうか？男が一度吐いた言葉は重いし、それを翻さなければいけないときは、詫びて、訂正すべきを、なにごともなかったのように、手のひらを返すみたいなことは、カッコ悪いとおもいます。とくに一部の今の政治家がその代表のようになっているのは、悲しい現実です。
日本が日本らしくある一つに、義を重んじることや、武士の情け的な許し、敵に塩を送る的なかっこ良さがあると思っています。そのようなことができる札幌ハートセンターにしていきたいと思います。

完璧な仕組みをつくるため。

病院のなかでの業務は多々あります。小人数であれば、阿吽の呼吸ですべてが流れますが、人が増え、日々担当が変わるようであれば、同じ業務をするための仕組みが必要になります。それがチェックリストであり、マニュアルになります。ただ、多くはこのチェックリストとマニュアルを作ったことで満足してしまい。だれも、チェックリストもマニュアルも見なくなり、結局なんだかわからない状況になります。そうなると個人がしっかりとマニュアルを理解してもらう必要がでてきます。以前の病院で朝礼で理念の唱和を繰り返す意味がよくわからなかったのですが、経営者になり、みんなで唱和することにより、その理念が体に染みこむということです。マニュアルもなんども繰り返す読むように一人ずつが努力をしてもらわないといけないということです。

仕組みのなかに、人が関与する回数や、人数が増えれば増えるほど、ミスは起きやすくなるものです。札幌ハートセンターでの朝礼で繰り返し、僕と道井院長で話をさせてもらうのは、そのための一つなのです。

以前の病院の管理システム（朝礼、４役会議など）ほんとに、よく考えられた仕組みであり、徳田理事長が病院を大きくするときに、悩みながら作っていったシステムなんだろうなと、今頃になって、気が付きました。

加藤先生のCTO

本日３例でした。　

RCAのCTOであり、typicalなレトロチャンネルがセプタルにあり、sionで楽勝に通過して、その後は、reverse CARTですが、最近はレトロのワイヤーはGAIAがチョイスされ、レトロのワイヤーでアンテのバルーンにちかづけています。
以前であれば、2.0mmのバルーン後にIVUSで確認して4.0mmの血管径であるために3.5もしくは、4.0のバルーンで拡張後にXTRもしくはsionなどで通過させていましたが、今回は2.0mmのバルーンを拡張させてそれにむかって、GAIAを操作して通過を試みていました。retro GAIAの限界などを確かめている感じでした。結局は通常で通過しています。

etossを借りてみんなでGAIAの素晴らしさを感じることができました。

一手間かける。

海外のホテルに泊まると、支配人からメッセージカードが机の上に置いてあります。

封筒、文書もすべて直筆です。とても、心に響きます。

日本でも、メッセージカードが置かれたりすることが多くなりましたが、多くの場合は、パソコンの文書です。それは、字の旨さなどもあるので、仕方がないとしても、サインくらいは、直筆で、しないと。そこに、そのメッセージを書いた人の魂がみえなくなります。

そのひと手間を惜しんだばかリに、サービスが台なしになっているような気がします。

僕は、悪筆であり、字が汚いです。でも、健診などのレポートのサインは直筆にしています。僕がちゃんと診ていますよというメッセージです。

道井先生は、紹介医の先生への返事は、すべて直筆です。万年筆から、達筆なすばらしい文書がかかれています。とても、心がこもっていますし、手間をかけて返事の文書です。

マニュアル化されたサービスはだめということです。そして、一手間かけれるかどうかが、大きな差になります。相手を慮ることが大切であり、それにより相手の琴線に触れることができれば、最高です。

JPR

末梢の研究会に参加をしてきました。とても、内容が濃く、ライブがないおかげで、演題がびっちりでした。

今回とても、勉強になったのが、SFAへのステントの弊害を感じました。演題で、某ステントのISRに対して、レーザーカテーテルで治療をしていた症例の発表がありました。SFAのステントの再発に対しては、レーザーによるturbo tandem boostがいいというのは、以前から思っていましたが、問題はこの提示された症例の患者さんは、最初の治療で、SFAのmidでの10cmもないCT0の病変にSFA全体にステントが３本はいって、再発時には、びまん性の狭窄になり、あきらかに治療以前よりも、病変形態が悪化していました。ステントをいれないで、やっていれば、こんなことにはならないのにと感じました。

あと、某ステント（一番新しい）のSFAへのステント植えこみの成績のポスターがあったのですが、記憶が曖昧ですが、５７症例中９例にステント血栓閉塞がおきて、５例がアンプタになっていました。半分がCLIを合併していたとしても、多い数字です。SFAのCTOをステントいれないで、３５ナックルで治療した場合は、再閉塞も１０％以下にありますが、ステントの血栓閉塞と違い、以前の形態にもどるのみです。
ステントいれて再狭窄したときの決定的な治療（レーザーがいいと思いますが。）がない現状では、SFAへのステントはデメリットが多いと僕は感じています。そして、一番の問題は、ステント血栓症で、下肢の状態をさらに悪化させることです。一番困るのは、アンプタになることです。

SFAのCTOや、狭窄については、冠動脈ほど確率した治療法がない現状では、再発はよしとして、少なくとも治療前より病態を悪化させない配慮が必要だと思います。

SFAのDESのステントも問題がありそうです。フラクチャーは少ないが、自己拡張能力が弱く、ステント血栓閉塞が問題になるかもしれません。

まだ、まだ、SFA領域の治療については、解決されていません。そして、ステントをいれてしまって、再発したときには、病態を悪化させる可能性もあり、そして将来さらによいデバイスがでたときに、困る可能性もあるので、やはりSFAにステントはよくないと思っています。

ステントの植え込みによる病態の悪化を目にした日でした。

以前にも書きましたが、当院では、再発覚悟で、ステントをいれないで、SFAを治療しつづます。自分が患者さんとなったら、やはり、自分の足にステントはいまは、いれて欲しくありません。

ただ、すべてを否定するわけではなく、CLIでBKがらみのSFAのCTOも時と場合によっては、急性期の救下肢という意味でステントをいれるメリットはあると思います。

いろんなサービスの良し悪しがみえます。

本日、丘珠から女満別に飛行機で飛んで、その後に帰りの飛行機が早くなり、JALからANAに変更になったのですが、席を指定するときに、通路側でお願いしますといったところ、最後尾になりますと言われ、それでもいいですよといいました。
実際にゲートを通過するときに、通過ができなかったので、どうしたのか？と思うと、前側の席が用意できましたといわれて再度通過しました、5列目に座ってみると、窓側です。前側には子供二人に僕の横はそのお母さんでした。大変窮屈でした。千歳から羽田に飛ぶ飛行機は、CAさんがジャケットを預かるときも、挨拶も不自然な笑顔で、前にいるときに、油断したときの顔がとても、怖く感じました。
ホテルはマンダリンオリエンタル東京ですが、チェックイン後に一回外にでたのですが、戻ってくるときに、ドアマンさんが、お部屋はどうですか？などと声をかけてくれました。自然なサービスです。ホテルのサービスがやはり自然で、一番ですね。

病院の中でも、不自然は笑顔はだめですし、患者さんが見ていないと思っていても、見られていることがあるので、病院の中にいる間は、気を抜いてはいけないということです。

やはり、色々勉強になります。

びっくりすることが。

当院でカテーテル治療している患者さんが、肺に胸水が溜まっているので、某病院で入院精査していましたが、はっきりしないので、他の病院でPETをすることになったそうです。まだ、全身状態が悪いにもかかわらず、一度退院をしてPETをうけてもらって４−５日後に再入院をすることになったみたいです。

状態が悪いにも、関わらず、退院する理由に、いま入院している病院が退院してもらわないと赤字になるからといわれたそうです。たぶんDPCの関係なんでしょうか？しぶしぶ自宅に戻って、そのときに当院の外来にくるので、疲れたら困るので、外来を優先して診て欲しいという電話でした。その優先は了解したのですが。

赤字になるから一回退院しないといけないと、患者さんにいうのは、どんなものでしょうか？

以前にもクオリティー基準を提示しました。

患者さんの安全→患者さんへの配慮→病院の治療→経営効率でしたが、なんとそこの病院は、経営効率を最初にもってきています。

医療としても、サービス業としても、失格です。もっときつくいえば、人としてもいかがかなという感じです。

患者さんや、その家族の立場にたって、その気持を慮ってあげるそのような医療施設にならないといけないと再認識しました。

PCIに必要なスキル

技術的な問題もありますが、それ以外の要因として、瞬間的な状況判断力がとても重要です。狭窄があるところのみならず、全体の冠動脈の状況を把握し、患者さんの心臓を把握して、患者さん自体の全身を把握していかないといけません。それから、治療の組み立てをする必要があります。
今回のライブに参加させてもらいました。それを再認識しました。

この能力が長けてくると、いわゆる視野が広くなり、透視画像をみながら、右のモニター状況、左にある患者さんの顔つきは、雰囲気も確認でき、すこしでも異変があれば、察知することが可能になります。このような幅広くなにか変という感覚を磨くことが、インターベンションでも、手術でも必要だと思います。

このような能力にすぐれている人は、街を歩いているときに、知り合いを先に発見できます。よく、知り合いを街でみるという人はこの能力がたけています。いつも街で知り合いに声をかけられる人は、この能力が弱いので鍛えたほうがいいです。

加藤先生のCTO

本日２例。

１例目は、LADのCTO症例であり、 septal直後からCTOであった。コラテラルは、DXへのPLチャンネルと、RV ブランチからのRCA→LADであった。RVブランチのコラテラルはシオンが通過しなかった。
通常どおりアンテグレードからのスタートです。IVUSガイドが前提ですので、８FRXB4SHを使用しています。Sepにワイヤーを通過させて、そこからの「IVUSガイドでLADにワイヤーの通過を試みるも、IVUSガイド、パラレルもgaiaが通過せず、2mmバルーン後にパーフォレーションあり、心嚢穿刺で回復。その後に再度IVUSガイドで慎重にアンテから探るも、コンクエストを使用しても、パラレルも通過しなかった。大きなseptalをしっかり広げてステントをいれて、治療する方向で、distal septalへのシオンブルーをいれて、septalのKBTをする予定でクルセードをseptalにいれたら、sion blueが ipsilateral septal channnelからLADにワイヤーが勝手に通過。その後は、Reverse CARTで治療ができた。

みえないコラテラルに勝手に通過してしまった。PCIの神様が降りた瞬間でした。
合計６時間です。

こんなこともあるんですね。

症例は、bilataral ITA CABG後の患者さんで、RITAが＃２につながっており、＃３でCTOになっています。
コラテラルACから３本と、PL1本。　ACの真ん中をSION corsairの尺取で、通過させて、あろは、reverse cARTで成功です。２時間弱で成功裏です。

sion wireのパフォーマンスを堪能です。

ホスピタリティ

この言葉は、心からのおもてなしや、思いやりと訳されます。

形か行動などで示すマナーは、相手を不快にさせない最低限のルールであり、そこに心がこもると、ホスピタリティになります。相手をいかに心地よくさせるかということになります。

それは、対価を求めての行動ではなく、おもてなしを重要視し、結果として対価が得られるという考え方です。そのなかには人間性、個性、感性がとても、重要視され、それを駆使して相手を思いやり、もてなすことが一番重要しされます。

このような行動は、実は日本人が一番得意とする阿吽の呼吸ということにも通じると思います。

みんなが感性豊かに、ホスピタリティを実践できる施設にしていきたいと思います。

新患者２４名

紹介状あり、９名で、なしが１５名でした。外来も１００名近くあり、鹿島先生がんばってくれました。そして、カテーテルも無事終了の報告です。 カテーテル内容、治療方針、決定など細かく報告が鹿島先生から来て、僕がいても、いなくても、いつもと同じような治療方針で、治療が可能になっています。微妙なところは、電話がたまにありますが、鹿島先生とは、意思の疎通は完璧です。

自分がいないときでも、SCVCがいつもと同じように動けることが、僕にとってSCVCにとっての次のステップになるのです。

新患者さんのリストや、病院の日報は毎日メールで添付されてきます。そして、なにより詳細な報告が鹿島先生からメールであります。この流れをどんどん部下の先生に権威譲渡していきたいと思います。

僕が作り上げたシステムを、鹿島先生以下が引き継いでいってくれることが次のステップのためには必要なことなのですが、順調に進んでいると思います。少なくとも、去年よりは進化です。

気配り

学会でフランスにきています。
昨日、ル・ムーリスという、宿泊しているホテルの、有名な三つ星レストランで食事をしました。

食事は当然でしたが、気配りが素晴らしかったです。こちらの食事の空き状況をみて、素早く動きますし、Gaswaterも、なくなるまえに注ぎにくる気配りです。

それ以上に感動したのが、この写真を取ろうとしたときに、目の前をウエーターを通過するのをまっていてくれました。それも、なにげにです。自分たちの担当であるならば、当然かもしれませんが、他のテーブルにものを運ぶ途中の他の担当のウェーターさんが、このような気配りをしていることに感動しました。

自分の担当のみならず、ル・ムーリスという、レストランに来ているすべてのお客様に感動を！！！という精神を感じました。

我々も学ばなければいけません。

エクソシール

コーディス社から新たな止血デバイスが発売されました。

このデバイスは、血管内に異物が入らずに一ヶ月で生体に吸収されます。エクソシールの印象としては、手の止血の補助デバイスという感じです。当院では５分間の手での止血で止血確認後に、テープ固定のみで３時間安静としています。

いままでに、アンジオシールや、クローザーなどの止血デバイスがありましたが、この２つに関しては、単独での止血デバイスであり、異物が血管内に入るための問題などがありました。

一つが感染です。とくにクローザーでの糸への感染は大きな合併症を起こします。ひどいと、血管にも感染をして、外科的な切除が必要になることもあります。
もう一つが後出血です。手技が終了後に、止血されたと思っていたのが、数時間後に突然の出血をきたします。そのときに、後腹膜に出血されると大きな合併症になります。

感染や、後出血の頻度は少ないですが、必ず起きます。その合併症がいやで、当院ではすべて手による止血としていました。止血デバイスは使用禁止にしていました。

エクソシールが止血デバイスというよりは、止血補助デバイスという形で手の止血の補助剤となっている感じが良いです。あとは、止血後の傷が膨らむこともなく、傷が大変きれいです。

カテーテルインターベンションなどの、低侵襲的な治療で、治療の閾値が低い治療の原則（一泊二日で帰れるような治療）は、合併症を絶対に防ぐことだと思います。治療自体の成功率は限りなく１００％に近いのに、合併症により、さらに重篤な状態にしたでは、論外です。

ということで、カテーテルインターベンションでは、止血デバイスは使わないというのが、当院の方針です。エクソシールの経験でどうかわるか考えていきたいと思います。

ただし、通常は当院ではTRIですので、使うケースは一日２−３例くらいしかありません。

他病院で、バイパスもPCIも無理

といわれた。LMT　TVDの高齢者の患者さんが、無事手術が終了です。
LITA LADとSVG RCA LCXですが、年齢からは、SVGで十分だと思います。

無事手術が終了し、元気に自宅に帰れることを祈ります。

通常は、術後造影をするのですが、前の病院でのカテーテルのトラブルおよびトラウマがあり、CT造影としています。

クオリティー基準

大好きなディズニーの本にかかれていることです。

これは、人々を幸せにするために、職員がとるべき行動基準です。

安全→ゲストへの配慮→ショー→効率の４つからなり、指標が対立するときは、左側の上位のものを優先するという決まりがあります。

これは、医療でも同様です。安全→患者さんへの配慮→治療など→効率です。

大切なことは、効率は一番優先順位が低いことです。効率よくするために、患者さんをおろそかにしたり、危険にさらさせてはいけないという当たり前のことですが、それをいつも肝に命じなければいけません。

FFRガイドCABG

狭心症の方です。冠動脈ｃTAでは、LMTに著明な石灰化と狭窄があります。LAD、LCXにも石灰化があります。

右は５０％くらいでした。

造影では、LADは７５％以上の狭窄があり、ITAでのバイパスとしています。HLはFFRで0.93  LCXは、0.82(ワイヤーが奥まで入らず、波形は矩形波になり、あきらかなflow limitを呈しています。）

以上から、LADとLCXにITAバイパス、HLと右は経過観察としています。

FFRは、もともと虚血の診断の一つとして、0.75というカットオフがありましたが、FAME試験で0.8０以下でのインターベンションの必要性が証明されていますので、バイパスに関しても同様に考えています。その意味において、FFR0.8以下での血行再建の意味と内胸動脈グラフトの開通性の担保は別問題ですが、すくなくとも、見た目でバイパスして、flow limitがないところにバイパスしてバイパスがだめになるということは避けられると信じています。データーの蓄積が大切だと思っています。

0.82の枝でバイパスをする理由は、ワイヤーが奥まで入っていないにも関わらず、さがっていることと、将来の進行分を考えてバイパスとしています。

CTで見る限りは、石灰化はLMTに強く、これをカテーテル治療でした場合の慢性期の成績はロタブレーターをしたとしても、再発の可能性は否定できない。治療は可能ですが、長期成績を考えるとバイパスがいいと判断します。そして、２回目のバイパスはないので、ITAを無駄なくしっかりつなげてもらうためにFFRが必要だと思っています。

多湖看護顧問

以前にも、前職場で、この看護婦長はすごいと書いた多湖さんと久しぶりの再開です。
多湖さんとは、僕が一年目の研修医の頃に、徳洲会の婦長として入ってきたからの仲です。眼力がはんぱなく、白石徳洲会病院時代には、看護婦さんをたくさん集めてさすがという采配でした。東徳洲会時代にも、看護部長として復活してもらって、新病院などがんばってもらっていましたが、僕も辞めることになって、看護部のことでは迷惑をかけてしまいました。

それから、縁あって、いま狩野看護部長からの紹介で、看護顧問として指導を受けています。金曜日にくるのでなかなか会えなかったのですが、久しぶりの再開です。

５年ぶりくらいなので、すっかり年をとったと思ったら、東徳洲会時代より元気でした。

札幌ハートセンターの成長ぶりを褒めてもらえました。一緒にこれから、看護部のことについて、職員のためにがんばってもらえそうです。

平取での医療講演

救急の日のイベントとして、平取で医療講演をさせてもらいました。

平取国保病院で外来をさせてもらっている関係での講演です。

地域の先生方とも挨拶できましたし、札幌ハートセンターの宣伝もできました。

なにより、心血管ドックの有用性を説明させてもらいました。

僕のやりたい仕事に、心血管ドックの啓蒙活動です。それで心臓突然死を減らしたいと思っています。早期に動脈硬化をみつけて、生活習慣の管理、動脈硬化の管理をして、それが突然死を減らせたら、最高です。

最後に古い友人に数人会えてとても、嬉しかったです。

週間ポストに院長がのりました。

ゴットハンド外科医として、道井院長が南淵先生と一緒にのりました。
札幌ハートセンターの名前が広まります。

感謝。

週間朝日にのりました。

北海道でのランキングです。心臓カテーテル治療で一番、カテーテルアブレーションで２番です。来年は、外科、アブレーションとも一番になれるような気がします。

皆さんに感謝です。

リスクの管理

医療においてのみならず、リスクの管理はとても、重要です。

ミスなどが起きたら、１）原因を深く追求すること２）多重に事故防止の方法を考えることなどが挙げられます。

そして、一番重要なことを、そのような情報を共有して、かつ繰り返し確認をすることです。
ミスがおきて、その対策ができたが、その対策自体の確認が時間とともに、されなくなり、かつ人が新しくなり、同じミスを犯す。これを防ぐことが最大の効果があがると思います。

ミスや事故のあとの対策を当院では、チェックリストという形で、作成をし、それをいろんなところでみんなの目の届くところに貼ってもらっています。

それをみんながしっかり意識をして見てみらえれば、同じミスはしなくなります。

あとは、ミスは油断でおきます。患者さんを自分の親族だと思って、対応するだけでも、少なくなります。

そして、なにか変？　おや？と思ったときに、しっかり立ち止まってチェックをするようにしないと、想定範囲外のミスは防げません。

人はミスを犯すものだという謙虚な気持ちからはじめて、上記のことをしっかりと気をつけるようにしましょう。

競合、競争

１０月から、いままでげんき薬局さんだけでしたが、なんと無謀にも有名な横の和田cafeの2階に、おひさま薬局がオープンします。

まったく、僕とも札幌ハートとも関係ありませんが、近くに開業するのでよろしくお願いしますということでした。

それにより、げんき薬局とおひさま薬局が競合するわけですので、お互い患者サービスなどで差別化して、切磋琢磨していただきたいと思っています。

その過程で、おひさま薬局からもともと仕入れ先であった薬の問屋さんが、げんき薬局に主におろしているので、おひさま薬局とはお付き合いできないといわれたという情報が僕に入りました。

ビジネスにおいて競争は、勝たなければなりません。ただし、勝てば、いいわけではなく、己を磨いて勝たなければいけません。相手を気にしたり、まして邪魔をするなんてことは、絶対やってはいけません。死にものぐるいで仕事をすれば相手にかまう暇はないはずです、相手がどうのこうのと考えている内は、仕事に本気で打ち込んでいない証拠です。

僕もSCVC開業時には、いろんなところが前の病院のことを気にしてお付き合いしてもらえませんでした。（いまは、皆さん付き合っていただいています。）それは、とても大変でしたが、僕にとってはいい刺激でよかったのですが、同じような思いはさせたくないと思います。

げんき薬局さんは、確認したところなにもしていないことがわかり安心しました。

相手を蹴落として、勝つなんてことは、仁義礼智信に反します。美学のある勝ち方をして欲しいとおもいます。そして相手に勝てるとわかったら、武士の情け、情をもって、接して欲しいとおもいます。

相手の悪口をいったり、誹謗中傷したりすれば、それは、それを言っている人の品位をさげます。そして、それは必ず自分に返ってきます。

すべてにおいて、原理原則は、他人に惑わされることなく、自分が正しいと思うことを真摯にやっていきましょう。

下肢動脈治療

当院の方針では、腸骨動脈のインターベンションは、ステント治療を基本にしています。

大腿動脈以下の治療については、バルーンのみを基本をしています。

とくにSFAのCTOについては、1.5mmJのナックルでのバルーン形成術のみで、治療を終了しています。一年のTVRは、３０％くらいです。

なぜ、ステントをおかないのか？よく質問されます。

まず、ステントフラクチャーなど、足は歩かせないといけないので、当然いまのステントではまだ、構造上の不安があります。それと再発時にステント内血栓で来られ、次の治療法がレーザーを除けば確実な治療法がないことも問題です。また、DFAとの分岐部にステントがジェイルするとDFAの血流を悪化させて再発時、虚血症状を悪化させる可能性があります。

一番大きな理由は、SFAのCTOの再発時には、間歇性跛行がまたでるくらいで、心臓と違い生命予後に関係ないので、バルーンで治療して再発すれば再度バルーンで治療をして、将来良いデバイスなどがでるのを待つもしくは、その間にどんどん歩いてもらって、虚血に強くなってもらうなどがあります。ステントを入れて、再発させるともっとわるくするので、ステント治療によるメリット（一年ぐらいの再発が２０％くらい少ないくらい）より、ステント入れるデメリットを感じているので、患者さんには、治療をするときには、一生お世話するので、再発を覚悟で治療をうけてもらいます。

という理由で当院では、SFAのCTOでも、症状がない、歩けないなどの患者さんは当然治療をしないで内科療法でみている症例もあります。

ただし、CLIになると別です、CLIの場合は多くはBKに病変があり、SFAとBKで悪さをしています。この場合は、救肢を目的にするので、必要に応じてステントをいれます。ただし、潰瘍までいっていない症例については、バルーンでSFAだけを治療して様子みることはあります。

結論としては、簡単です。大腿動脈にfull metalというのは、もし自分なら入れて欲しくないので、患者さんにも、避けるようにしています。

総合的な判断による治療

当たり前ですが、患者さんの状態により治療方法は大きく変わってきます。それは、治療の内容であり、どこまで治療するかであり、何年その治療を保証すればいいか？などです。
長期成績がいいからという言葉でも、通常であれば、一年ぐらいの成績です。よくて５−１０年くらいです。その間に治療方法が劇的にかわるかもしらないし、患者の状態が大きくかわるかもしれません。

患者さんの治療を考えるときには、僕は一生のお付き合いの気持ちで治療を提供します。それは、２４時間の対応を含めてです。良し悪しは別として医師がどの程度の覚悟で患者さんと付き合うかにより、提供できる治療は自ずと変わってくると思います。侵襲的な治療をするにも関わるず、２４時間対応ができない施設は、無責任だと思いますし、それであれば、そのような治療はしないほうが責任があると思います。

このような考えで、僕は患者さんと向き合っていますので、他の病院でその患者さんが内服をもらったり、検査を受けたことについて色々聞かれても、その他の病院の先生が責任をもってやっていることだと思っているので、基本的には、ノーコメントにしています。まして、批判など絶対しません。
施設により治療方法は当然変わってきます。それは患者さんの状況、医療を提供する側の状況で治療方法が違って当然ですし、それについての責任もその施設が背負っていると思っていますので、詳細も知らずに、コメントができるわけがありません。

加藤先生のCTO

本日は２例。

一例は、右のCTO例、SEP LCX AC  PLからのコラテラルあり、ただし、通過は厳しい症例。
アンテからIVUSガイドでNew 3G wireで見事通過して、終了。

２例目は右のｃTOも石灰化あり、アンテからは、falseしか入らず、ivusガイドも厳しく、レトロもLCXAC  sepをトライも通過せず、またアンテからIVUSguideで、コンクエスト１２Gを大きくまげて、IVUSガイドにワイヤーが通過して、その後はシオンブラックで通過して終了。

本日のコラテラルのワイヤー選択で、tip injecttionで、チャンネルが細くはっきりしないときは、ハイドロフィリックの先端の柔らかい１４システムがいいだろうとの考えでした。

やはり、XTRなどでは余計な枝に迷入しやすく、これを選択するのはlast resort という考え方。

そのようなコラテラルチャンネルの余計な枝の迷入予防には、sionや、sion blueが一番よい。ただし、チャンネルが細くなったり、コルクスクリューになるとワイヤーの滑りの良さも必要になるので、ハイドロフィリックも有効だということです。

いわゆるseptal surfingは、プロのやる仕事ではないということです。

職員を大切にする。

海賊になった男の出光さんは、経営がくるしくなっても職員の馘首はしませんでした。その理由はひとつ、職員は家族だからだそうです。ですから、出勤簿もないそうです。会社がくるしくなったら、経営者が最初に苦しむべきであるという姿勢です。最後まで、職員を守ることが重要と再認識しました。

そして、家族同様に大切にされる職員は、一生懸命に働いてくれます。

月９の日向徹という主人公がいますが、彼も職員のために働きやすい机や、職場環境をつくったといっています。

職員を家族と同様に大切にするという当院の方針は正しいと再認識しました。

あまり関係ありませんが、月９の日向徹は、自分の作った会社を解雇されました。久しぶりに惚れる主人公です。来週のドラマが楽しみです。

経営者目線でみる、日向徹の発言、考え方は、とてもいいと思っています。

海賊と呼ばれた男

永遠の０の作者の百田さんの本です。永遠のゼロも、主人公が男気あふれる古きよき日本人でしたが、今回の出光さんを主人公にしたこの本も、主人公は、仁義礼智信をわきまえた男気ある日本人として描かれています。その対極にある人物像として、役所の人間や、既得権益の人が描かれています。多くの日本人は、既得権益派でしょうが、僕はもともと経歴もすべてアウトローです。

この主人公の生き方は、僕の理想的な生き方ですが、やはりいろんな障害にあいながら、妥協せず、苦しみながら事を為すのをみて、素晴らしいとおもいます。僕も、前病院時代から、開業時、そして今も、いろんな形での障害が出てきています。それをバネにしてここまで大きくなれたという意味で、大変感謝をしています。

これからも、周りに迷惑を多少かけながら、ほどほどに痛快な生き方をしていきます。

短い人生、好きなように目的を持っていきないと損ですね。

組織とは、

組織にはいったからには、その組織の方針に従う必要があるし、それをしたくなければ、トップになるか？辞めることが必要です。

組織のなかで仕組みをつくることは、色々な妥協が必要になります。ただ、正しい方向に向いていれば、必ずいい結果が伴います。ここでいう正しい方向とは、私利私欲ではないことが大切なのです。

仕組みを作る上で、重要なことは、その仕組を中でのリーダーが尊敬されなければいけません。尊敬されることは、難しいことではありません。人柄が良い、性格が良い、誰よりも一生懸命働く、妥協をしない。嘘をつかない。などの簡単な条件が、入っていれば、尊敬されます。そして、その仕組は、みんなのため、会社のため、地域のため、社会のためになるように作っていくのです。

リーダーは、目標をしっかり持ち、それ以上の夢、希望、ロマンを持ち、明るく前向きにがんばるだけで、結果がついてきます。

でも、会社のトップにそれを理解する能力がなければ、すべてうまくいきません。そのような会社は、嫉妬、妬みで、お互いに潰し合います。

そうならないように気をつけないといけないし、そのような会社にいると気づいたら、すぐに辞めるべきです。

来年の日循のCABG vs PCI

のセッションに、外科とシナジーをもってやる内科として、道井院長先生と一緒に参加することになりました。

内科側から外科にCABGを積極的の送る施設と認められたと思います。

PCIができないからCABGではなく、CABGの方が１０年、２０年先がいいからという理由で勧めています。

外科医と内科医でお互いに信頼するための原則として、以下のことを守っています。
LITA RITA GEAというグラフトをいかにちゃんとつなげてもらうかも、ディスカッションします。
ICUから退出時に、グラフト造影をして、それを翌日朝の外科内科カンファレンスにだして、検討します。
CT、エコーで外科適応があれば、主治医の意向関係なく検討をします。
心カテーテルの患者さんで、TVD, LMT  LAD OSは、必ず外科との検討でカテーテル中に治療方針を決定します。
患者さんの意向でバイパスではなくPCIになった症例も必ず翌日のカンファレンスに出して、報告をします。

我々内科は患者さんのゲートキーパーであるので、すべての患者さんを包み隠さず外科医に報告をします。お互いに信頼が得られるための最低条件だと思っています。

僕の理想は、札幌ハートセンターに治療に来られた人が、最高の治療を外科、内科関係なく受けることができる施設にしていきたいと思っていますし、それに近づいてきていると思います。

外科にかかったらバイパスで、内科にかかったらPCIとなっては意味がありません。

このような外科治療もPCIと同様に患者さんにすすめるための最低条件は、外科医の腕が重要です。PCIと同様、外科のバイパスもほぼ100%の開存と高いクオリティの吻合ができなければ、PCIと同じ土俵には上がれないので、外科医の力量が問われます。

いつも、ゲン担ぎに付き合っていただきありがとう

僕のヤル気をださせてくれる仲間です。一人ふざけていますが。。。。

仁義礼智信

これをもっとーに仕事をさせてもらっています。以前にも、ありましたが、循環器の外来が困ったいるので、助けてくれないかといわれ、患者さんのためにお手伝いをしましょうということになっていました。しかし、いわゆる大人の事情なのでしょうか？突然の外来のストップのお話です。この話があるまえにも、以前人手が足りない状況でも、なんとかやりくりをして外来をやっていた施設がありましたが、それも、突然の大人の事情でストップです。

患者さんをずーとみている我々としては、患者さんに申し訳なく思っています。

民主党もそうですが、約束は上が変わっても、守ってもらいたいです。

以上ボヤキでした。

第２回焼肉パーティー

新病棟の屋上は、焼肉パーティーができるようにしています。道井院長の強い希望です。

本日第２回目が行われました。

職員が仲良く仕事ができるようにするための一つの方法です。

Flexvision

3つのカテーテル室すべてがflexvisionになりました。もともと、開業時には、一つのカテーテル室しかなく、それもシングルプレーンでした。そのFD10がバージョンアップです。これで、最高の画質で検査、治療ができます。

第１から３までのカテーテル室の写真です。

かっこいいです。

プレジデントに掲載

医師がえらぶドクターという特集で、今月号のプレジデントに道井先生と僕が載っています。
嬉しかったことは、
１）薬屋さんがわざわざ本をもってきてくれて、本日教えてくれたこと
２）道井先生が載ったこと
３）札幌ハートセンターとして載っていること。
４）医師が選ぶという内容で載ったこと

です。ありがたいです。

むらもと循環器内科

もともと、医局に入らず、すべての病気がみれるような医者になりたくて徳洲会にはいり、それから、いろんな縁によりいまの循環器をやっていますが、そのなかで、知り合った数すくない僕の友達であり、よき理解者の村元先生が９月に新さっぽろで開業します。

先週の土曜日に３週間ぶりのすすきのでのお寿司でした。話も盛り上がり、今後の活躍にエールをおくりました。

ビル内開業クリニックですが、自分で借金を背負いやっていく、大変さは僕もわかるのでいまが、大変だと思いますが、この経験が必ずいい方向に向くので、また会うのが楽しみです。

考えさせられる。

昨日ついに、消費税法案が通過しました。増税が確定したわけです。野田総理は、本日の新聞などの報道では、増収分は福祉に全額回すといっています。４年間は増税をしない、無駄を省いてから増税をするなどと、言っていたにもかかわらず、状況がかわり増税をした。そうすると、消費税が平成１４年から上がるころには、総理も変わっており、上がった分を本当に福祉に回せるのだろうか？ばらまきが始まるのではないでしょうか？

などと、言ったことを守れない人が言う言葉だから、当然信用できない。でも、次期衆議院選挙で、しっかりと審判を浴びる覚悟があるだけよしとしましょう。

朝令暮改は、改革して前に進むためには、必要ですが、これはそれとは違うとおもいます。ぼやきでした。

若年者の膝下動脈の閉塞

本日、他病院で治療を試みるも、うまくできないために、北見の北星脳神経心血管内科病院に紹介になっています。
CTAでは、閉塞血管がわかるために治療を試みました。病変は固くtrue finder superhard　で入り口を通過させてその後にマイクロカテーテルを挿入するも、病変は固く通過できず、その硬いワイヤーで操作して、なんとかマイクロカテーテルがはいり、XTRで通過させるもマイクロカテーテルが通過せず、コルセアで途中まで通過、XTRは閉塞部末端までいきましたが、あきらかにずれているために、2.0mmのバルーンで拡張後にIVUS施行。CTOは血管内もそこから10mm進んだところから血管外にいっていることが判明したために、IVUSガイドでtrueをコンクエストで通過させたが、CTO途中のside branchにXTRが通過したために、そこから再度IVUSガイドで本幹に入れ直して、XTRで通過させて、IVUSでtrueにあることを確認して、マイクロカテーテルをいれて、最後にtrue finderで通過させて、6mmPOBAで成功しました。

IVUSガイドで２回とりなおして、成功させた症例です。

終了後に母さんが、よかった。本当によかった。という心の叫びに似た歓喜の声を上げていたので、よかったと思いました。

腰がいたかったけど、治療がうまくいってよかったです。

気配り

本日、ヘルニアを患ってから、術後２週間目で釧路の外来にきています。タクシー移動がきついので、アルファードでの移動の手配をしてもらい、釧路三慈会病院では歩行器まで用意をしてもらいました。

それ以上に待機部屋にはいると、冷蔵庫の表面に、おめでとうございます。の手作りの文字や、飾りがはられていました。そして中には、ダイエットコーラが多数。

三慈会病院の秘書の菖蒲田さんの配慮です。

このような気配りに久しぶりに感動しました。

このような配慮ができる人であり、このような配慮をさせてあげる病院の仕組みなど、素晴らしいの一言です。